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微镜下对根管治疗失败再治疗体会摘 要 目的：通过手术显微镜和超声器械对根管治疗失败病例的再治疗，探讨牙本质领和髓室钙化物在根管治疗失败中的影响。 方法：临床收集再治疗病例中，因根管治疗术后长期咬合不适，以及根管内器械折断、常规治疗根管不通、根管侧穿、髓室底穿的患牙385例，X线片结合手术显微镜和超声器械，探寻原始根管口查找失败原因并进行治疗。结果：再治疗病例中因遗漏根管187例；器械折断53例；根管台阶和侧穿98例；底穿32例（医源性26例）；牙髓钙化56例；共计426例患牙。发现牙本质领或髓室钙化物未祛除的患牙231例，占再治疗病例54.2%。结论：牙本质领和髓室钙化物能使根管口狭窄、偏移或阻塞，造成遗漏根管、增大根管弯曲度，从而增大根管台阶、侧穿及断针的几率。而应用手术显微镜和超声器械能在清晰的视野下准确地祛除牙本质领和髓室钙化物，降低根管治疗失败率，也是再治疗得以成功的保证。 关键词 牙本质领 髓室钙化物 再治疗 手术显微镜? 牙髓组织生成的继发性和修复性牙本质会在根管口与髓室间形成三角形的领状物，称之为牙本质领（又称牙本质悬突）［１］。 资料与方法 临床资料：选择2002年10月~2006年10月因根管治疗失败而转显微镜下再治疗的患牙385例,年龄11~73岁。经临床检查、X线片及手术显微镜检查确诊因遗漏根管187例；器械折断53例；根管台阶、侧穿形成118例；底穿32例（医源性26例）；牙髓钙化不通46例；共计436例患牙。 器械及设备：根管显微镜（Global 美国）；SUPRASSON超声仪(P5P-MAX)及超声工作尖ET20、ET40、ET40D；橡皮障、GG钻、Glyde (Dentsply 瑞士)；DG16（美国）。 方法：橡皮障隔离患牙，手术显微镜下检查并结合X线片(正、偏移投照)，根据：①髓室底的水平面相当于釉牙骨质界的水平面这一固定标志。②根管口一定位于髓室底的拐角处。③根管口一定位于髓腔侧壁与髓室底的交界处。依据根管口分布对称性规律、颜色规律以及裂沟标志等［2］，分辨髓室底（暗黑色）与髓室壁（较白）、继发牙本质（暗黄色）与原发牙本质（暗黑色）；髓室钙化物（偏白色）颜色的不同，用超声器械ET20以髓底暗黑色为界祛除继发牙本质和髓室钙化物，用DG16探寻原始根管口的位置。以此确定所有再治疗的病例中是否有牙本质领和髓室牙髓钙化物的存在。 结 果 结果见表。 讨 论 根管治疗的成功率在50%~95%之间［１］,这种差异显然不能精确反映根管治疗成功与失败的情况,但能反映出失败因素的存在。根管治疗失败因素是多方面，因手术因素失败占76%，其中就包括遗漏根管、底穿、根管台阶、侧穿；器械折断等。牙髓组织随着增龄性的变化及对龋坏、牙周病和创伤等刺激的反应，会不断形成继发性和修复性牙本质，髓腔及根管的体积逐渐变小［3］，在髓室与根管口的部位增加最大，修复性牙本质可能会占据大部分髓室甚至完全阻塞［１］。本文在对因手术因素而失败的436例患牙进行再治疗。其中后牙再治疗病例就有382 例，占再治疗牙总数的87.6%，后牙根管治疗失败率之高与其位置靠后、操作难度大、视野差、根管的解剖结构复杂，根管细小弯曲等原因有关［2］。在再治疗过程中应用手术显微镜和超声器械祛除牙本质领和髓室钙化物找到原始根管口位置的病例有231例，占总再治疗病例数的54.2%。也就是说有1/2的再治疗病例中存在根管口偏移（其中有牙本质领占总再治疗病例数的33.3%，有1/3再治疗病例中存在牙本质领未祛除，有1/5再治疗病例中有髓室钙化物）。Lee报道由于牙本质不断沉积，牙颈部是根管最狭窄的区域，不断沉积的牙本质在髓室侧壁形成的突起牙本质领能显著增加根管的弯曲度，造成根管口偏移，甚至阻塞根管口，根管预备时尤其是弯曲根管易形成台阶、侧穿、器械折断等并发症 。牙髓钙化会在髓室形成弥漫性钙化物阻塞根管口，甚至造成整个髓腔闭锁［４］。常规对牙髓钙化根管的治疗成功率就很低，失败率在20%~70%之间,在失败病例中主要包括因遗漏根管、底穿、根管台阶、侧穿等手术因素造成的治疗失败。这些失败原因通常是因为视野不清、治疗操作不规范所致［５］。 因此在常规根管治疗时要保持视野清晰、髓室干燥。前牙的髓室舌侧壁和髓壁、后牙髓室侧壁和髓底是牙本质主要沉积的部位，在以上部位根据颜色的不同祛除牙本质领和髓室钙化物。从而建立良好的直线通路，减小根管弯曲度，降低遗漏根管、底穿、根管台阶、侧穿、器械折断等的发生，提高根管治疗的成功率［６］。应用手术显微镜能在清晰的视野下分辨牙齿的细微结构和颜色差异，同时结合超声器械有的放矢地祛除继发牙本质和牙髓钙化物，增加了原始根管的探查率。能有效降低根管治疗手术失败的风险，也是解决根管