急性有机磷农药中毒及临床抢救.doc

急性有机磷农药中毒及临床抢救[摘要] 目的 探讨如何使用胆碱酯酶复能剂和尽快达阿托品化拮抗中毒患者的毒蕈样症状，烟碱样症状及中枢神经系统症状，减轻对重要脏器（心、肺）的损害，以及积极预防反跳，从而提高抢救成功率。方法 迅速清除毒物，尽早使用胆碱酯酶复能剂并短期达阿托品化，对症治疗。结果 60例有机磷农药中毒患者中53例经及时抢救治疗3～10天后，病情稳定，痊愈出院；7例出现反跳，其中5例均经严密观察病情变化，酌情用阿托品维持5～11天痊愈出院，余2例死于呼吸衰竭。而发生反跳的时间一般为急性中毒的10h～6天，乐果中毒反跳时间较晚，大多在中毒的第5～9天。结论 有机磷中毒的抢救治疗其急性期处理关键是胆碱酯酶复能剂的应用及短期达阿托品化，这与首剂使用剂量和维持剂量有关 ；急性期处理后预防反跳重于治疗。 [关键词] 急性中毒； 有机磷农药； 胆碱酯酶复能剂； 阿托品； 乙酰胆碱酶 [中图分类号] R139+.3 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-061-01 急性有机磷农药中毒是急诊工作中常见的急症之1。其作用机制是：有机磷农药主要是对乙酰胆碱酶的抑制，有机磷农药与真性乙酰胆碱酶酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱酶丧失分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱大量积聚引起。使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。严重者常死于呼吸衰竭。［1］经积极治疗后可使病情缓解，但是如果洗胃不彻底或胆碱酯酶复能剂的应用不当或阿托品减量过快或停药过早则易出现反跳现象，抢救不及时则死亡率高，同时阿托品化延迟也会导致死亡率增高。现将我院1996～2006年的60例有机磷农药中毒患者的治疗情况分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 60例患者中，男20例，女40例；年龄最大73岁，最小18岁，平均约29岁。服用农药种类：敌敌畏30例，乐果18例，敌百虫7例，甲胺磷5例。服毒剂量在20～250ml之间，且均为口服中毒。其中轻度中毒30例，中度中毒23例，重度中毒7例。 1.2 治疗方案 1.2.1 迅速清除毒物 60例患者均采用脱去污染衣物，用清水反复洗涤被污染皮肤、毛发，同时用清水反复洗胃，彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则［2］。因为在临床中观察到彻底洗胃几小时后，仍可从胃液中闻到有机磷农药的气味；有动物实验证实存在“肠肝循环”被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道。有机磷经过肝脏代谢后，可以变成毒性更高的物质（如对硫磷氧化成对氧磷后，毒性可增加300～6000倍）同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为0时，仍可从胃液中检测到毒物，最长达78 h后仍可检测到毒物，这可能与毒物残留胃黏膜有关；据报道有机磷中毒72 h死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的农药味［3］。首次洗胃液量以20000～30000 ml为宜，为了不延误抢救，主张一律用32 ℃～ 38 ℃温开水加少许食盐洗胃［4］。如用自来水洗胃，可致低体温。对昏迷患者洗胃前应先插入气管插管［5］，保证呼吸道通畅，防止误吸。必要时（胃管插入困难、口服量超过500ml等）应紧急剖腹造口洗胃［6］。同时予10%甘露醇或20%硫酸镁溶液导泻。 1.2.2 胆碱酯酶复能剂的应用 有机磷中毒主要表现在抑制胆碱酯酶。胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶（红细胞胆碱酯酶，乙酰胆碱酯酶）与假性胆碱酯酶（血浆胆碱酯酶，丁酰胆碱酯酶）。前者来源于中枢神经系统灰质与骨髓红细胞系，储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞中，它水解乙酰胆碱，作用强，占全血胆碱酯酶的60%；后者来源于中枢神经系统白质、肝细胞与腺体，储存于神经胶质细胞、血浆、肝脏及肠黏膜，分解底物不明，占全血的40%［7,8］。有机磷农药中的磷酰基与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶（又称中毒酶），失去酶的活性，不能水解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积，从而产生毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经等三大症状。有机磷农药中毒引起胆碱酯酶的磷酰化，如不及时解救，在36h内容易产生“老化”。 一般来说，分子中含有甲基的易使胆碱酯酶“老化”；含乙基的次之；含异丙基的有机磷农药使胆碱酯酶“老化”的速度更慢。如乐果含两个甲基，故胆碱酯酶复能剂的效果差；对硫磷（1605）含有乙氧基，结合的胆碱酯酶不易“老化”，因而胆碱酯酶复能剂的效果较好。一旦确诊有机磷农药中毒，应尽早、足量使用胆碱酯酶复能剂，使尽量多的未老化的磷酰化胆碱酯酶尽快复活，以解除危及生命的胆碱能危象［9］。在中毒酶老化前使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基，促使其水解，脱去磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速被分解，有助