恶性黑素瘤最新动态(五).doc

恶性黑素瘤最新动态(五)1对恶性黑素瘤患者行治疗性淋巴结切除 治疗性淋巴结切除术适用于前哨淋巴检查为阳性者、或临床或放射图像查明有淋巴结受累者。其目的是通过清除受累区域内的全部淋巴结，以消除病害。关于它是否能提高存活率这一点尚待进一步证实，但多数学者认为可以使病情减轻。 在腋部作“S”形切口，将I～III层腋窝淋巴结清除,必要时可切开胸小肌以利于显露手术野。但要注意保护胸大肌、腋静脉、臂丛、胸长神经、胸背神经等。手术并发症：感染发生率为7%,血浆肿25%，神经功能障碍或疼痛20%；腹股沟淋巴结切除要包括该区的浅层或者深层淋巴结。对腹股沟淋巴结有临床可疑征象者，要对骨盆区进行CT检查，行进一步分期。手术并发症：伤口感染率30%～50%、血浆肿25%、淋巴水肿25%；头颈部淋巴结转移区包括腮腺区淋巴结、颈1～5平面的淋巴结以及枕部、耳后淋巴结等。一般来讲，面部及头前部的MM引流至腮腺和I～IV颈平面的淋巴结，头后部引入颈II～V颈平面淋巴结及枕部和耳后淋巴结。头颈部的MM引流向不规则，同一病灶可以流向前面，也可能流入后面的淋巴区；接近中线的病灶，还可能向对侧转移。为此，术前进行淋巴闪烁图等相关检查是必要的。 2前哨淋巴结活检[1-3] 前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB) 是用于查明并检测从肿瘤原发病灶引流进入的第一个淋巴结的技术。施行SLNB的理由是基于：①淋巴引流是有规律的，它首先流入最前面的1～2个淋巴结；②前哨淋巴结可以通过活体组织检查查明其改变；③通过淋巴转移的病变，在侵及其他淋巴以前，首先可在前哨结中查明。现代研究证实，查明并可切除前哨淋巴结的几率达93%～100%。但是,经SLNB查明并进行全淋巴切除后发现有1.0%～1.7%的阴性率。结果提示：SLNB是有用的，其转移状态可以预测其他淋巴结受累的情况。并且认为应用SLNB可以使手术后存活率提高。 进行SLNB可以用小的创伤过程获取MM分期信息，并可依此选择需要完全切除相应淋巴结的病例，因为前哨淋巴结的状况可以反映淋巴结群的情况。SLNB是由Morton等首先提出的，最初，是将活性蓝染料1%的isosulfan blue 注射于MM原发病灶周围的皮内，稍后，在第一个淋巴结引流区作皮肤小切口，将“蓝色”的淋巴结切取送病理检查。根据Morton等的初步资料分析，在临床I期的223例MM中SLNB成功率：腹股沟区淋巴结为89%、颈部为81%、腋窝部为78%。而发现淋巴结的转移率为18.4% (41/223)，其中，经SLNB组织学正确预测率为97.6%(40/41)。这种技术并发症少，蓝色染料在尿中延续24h、注射区蓝色滞留约2个月、伤口边缘坏死发生率为4.0%、血清肿5.5%、感染率4.8%。SLNB进一步发展是采用放射核技术（Tc99m sulfur colloid）。在手术前2h，将这种锝-硫胶体注射在原发灶周围的皮内，开始手术前，将1ml的1%异硫蓝注射在病灶周围的皮内，手术时，用γ探针沿活性蓝染区去寻找“热结节”和/或蓝染的淋巴结。对注射放射性胶质的选择，各个中心可能不完全相同。锝-99m(99mTc)因半衰期短可被γ探针测出，因而常被选用。 作者的做法：手术当日患者来到核医学单位，在要切除的部位注射450 Ci 99mTc-SC 15min后开始进行闪烁图检测。对所有的有转移可能的淋巴区和过渡性淋巴结或间区淋巴结区都进行检测。对放射胶积聚区表面的皮肤进行标记，并进入手术室。术前，在拟切除区皮内注射0.5～1ml的1%异硫蓝，局部按摩5min，等蓝色染料移向淋巴结约20～30min后，用放射探头检查前哨结处的皮肤，并设计切口。根据目测蓝染及放射测定找到目标。将前哨结完整切下，并夹住输入、输出的淋巴管以避免血清肿发生。切除淋巴结后，要用放射探测仪对手术区进行检查，如果本底大于10%,表明还有受累的淋巴结存在，应予以切除，直到本底小于10%为止。所有切下的淋巴结都要送病理检查，包括连续切片和免疫组化检测。 这样处置后,SLNB阳性发现能力提高到96%。术前进行淋巴闪烁图(lymphoscintigraphy)检查，是查明危险淋巴结必要的程序。对于那些MM没有发生在肢体的患者，淋巴实际引流的图像与典型的解剖引流图的差异可达60%,多于一个淋巴引流向的淋巴池可达6%～58%，淋巴闪烁图检查，不仅可以查明主要引流的淋巴池，还可以发现过渡性淋巴引流区的病变（?、肩胛、气管、滑车上）。没有这些检查，潜在的淋巴转移就可能被隐藏。关于SLNB的做法，各中心有所不同，闪烁淋巴图并不是所有患者都要进行，它只用于查明引流的淋巴池和过渡性淋巴结。对于淋巴引流变异较多的部位，术前进行闪烁淋巴图检查是必要