恶性黑素瘤最新动态(八).doc

恶性黑素瘤最新动态(八)1妊娠期恶性黑素瘤的处理[1] 1.1妊娠期恶性黑素瘤的发病率：妇女在妊娠期癌症的发病率为1:1000(Donegan,1983)，与相同年龄段女性发病率相当。癌症发生的频率按其数字大小依次为：乳腺癌、宫颈癌、恶性黑素瘤、甲状腺癌、肺癌及卵巢癌（Vvu,2005）。据美国癌症学会统计，2004年美国发生恶性黑素瘤55 100例，2005年为62 190例，2006年发生在女性的恶性黑素瘤为27 930例。恶性黑素瘤在女性恶性肿瘤中居第6位，在癌症发病率增加较快的病例中，恶性黑素瘤处于第3位。由于妊娠母体受孕年龄的后移，恶性黑素瘤发生在年龄较大女性的比例增大。例如：1991～2001年，首次生育的女性在35～39岁者增加了36%；40～44岁者增加至70%。女性恶性黑素瘤每100 000例的发病率由15～19岁的1.7％到40～44岁的17.1%。资料表明，妊娠期恶性黑素瘤的发病率在上升，这是由于：①恶性黑素瘤在普通人群中发病率上升；②妊娠期恶性黑素瘤的发病率与常人相似；③年龄较大的女性恶性黑素瘤发病率高于年轻者；④女性妊娠期的年龄在向后推移。 1.2妊娠期恶性黑素瘤发生的倾向：有10%～30%的女性在妊娠期间其色素痣的颜色和大小发生变化，不过这些变化并未得到客观证实。这些改变可能来自痣的本身、也可能来自皮脂腺的角质细胞或是皮肤组织的改变。Pennoyer等1997年的研究发现，妊娠期背部痣(腹部等处的痣会受到因孕期组织的扩大而引发改变)发生改变者只有6%(8/129),活检3例，仅1例有实际增大，而且未见恶性改变，很少有关妊娠与恶性黑素瘤发生率的资料。Ellis(1991)认为，发育不良痣在妊娠期可能会发生改变，但妊娠并非诱发恶变的重要因素，可能是一些早已潜在的因素在起作用。 1.3影响妊娠期恶性黑素瘤发生的潜在机制：据推测，内分泌的改变直接或间接地影响恶性黑素瘤的发生。Neifeld(1980)查明，111例恶性黑素瘤患者中有24例与雌激素的改变有关。另外的证据是恶性黑素瘤少见于青春期以前的人群。但Gaid(1990)用单克隆抗体进行检测表明，人类恶性黑素瘤细胞完全不存在雌激素的受体。Morvillo等（2002）不仅证实许多恶性黑素瘤细胞系及转移的恶性黑素瘤细胞上缺乏雌激素受体表达，而且发现了睾酮受体的存在，它在被激活时可引发细胞的增殖。以上资料似乎相互矛盾。但至少可以看出，雌性激素的作用如果存在，也不是通过直接激活恶性黑素瘤细胞受体而产生作用的。但这并不排除其他激素（如雄性激素或其他生长因子）在孕期促进恶性黑素瘤发生的影响，或者雌激素产生的间接效应。实际上，雌激素可以激活恶性黑素瘤细胞的睾酮受体活性，这种作用可以被tamoxifen抑制。Pfahlberg等复习文献后认为，口服避孕药并不会增加恶性黑素瘤发生的危险性。总之，有关内分泌与恶性黑素瘤发生的关系还不是十分明确。 1.4妊娠期恶性黑素瘤患者的预后：早在20世纪50年代，报道的资料表明妊娠期的恶性黑素瘤患者预后很差，因此，导致这类妇女接受中止妊娠。现代研究对此有所改变，某些对比研究资料表明，处于孕期的恶性黑素瘤病变明显增厚，另一些学者认为增厚的趋势是存在的，但5年存活率并无差别。Trapeznikov(1987),Kjems(1993)等收集俄国的资料表明：妊娠期恶性黑素瘤患者10 年的存活率为26%，对照组为43%，两者有统计学上的差异，但5年的资料则无明显差异。而来自Lens(2004)的资料，瑞典的185例孕期恶性黑素瘤患者，经随诊平均42.9年，存活率没有明显差异，而且证实，妊娠期女性被诊断为恶性黑素瘤后，并不会增加死亡的潜在威胁。综上所述，孕期的恶性黑素瘤患者并不会增加危险性。 1.5对妊娠期恶性黑素瘤患者的处理：处理孕期的恶性黑素瘤，既要保护母体，也要保护胎儿。对孕妇黑痣的变化有可疑者应进行活检，为了确诊，要进行彻底检查，包括病灶、淋巴引流通道。对低危者（无溃疡、病变深度50mGy照射量。Schwartz等(2003)指出，妊娠后期的MM患者，如果切下的病变边缘很干净，则不要急于进行SLN检查，将此项检查推迟到分娩后进行。 1.6孕期与显影检查的掌握：对于一般人群，施行前哨淋巴结检查时，也可使用CT或核磁共振等技术。但腹内有胎儿时，如果放射剂量到30mGy或高于50mGy时，有可能伤及胎儿，在第1 、2个1/3孕期，放射剂量100mGy可能使胎儿将来的智商下降，并增加胎儿发生癌症的危险。有III～IV期MM的孕妇，应用超声检查是安全的，磁共振（MRI）用于查明分期而无放射损害，尽管从理论上讲可能因射频波引起组织发热产生一定的影响。美国放射学会认为，MRI 可用于妊娠各期的检查，认为其诊断意义