支气管灌洗联合无创正压通气治疗COPD呼吸衰竭合并意识障碍应用探究.docVIP

支气管灌洗联合无创正压通气治疗COPD呼吸衰竭合并意识障碍应用探究摘 要 目的:观察支气管灌洗术联合无创正压通气(NPPV)治疗COPD呼吸衰竭合并意识障碍患者的疗效及安全性。方法:选择入住呼吸科的COPD急性加重期(AECOPD)呼吸衰竭合并轻中度意识障碍的患者46例,给予NPPV治疗,同时根据气道分泌物情况给予1～3次床旁气管镜下支气管灌洗术。结果:经联合治疗后,43例血气指标明显改善,好转出院,3例病情进行性恶化,总有效率93.48%。无严重并发症发生。结论:NPPV联合支气管灌洗术治疗AECOPD呼吸衰竭合并轻中度意识障碍患者,疗效确切,安全性高。? 关键词 COPD 无创正压通气 意识障碍 支气管灌洗术? 资料与方法? 2005年10月～2008年10月收治AECOPD呼吸衰竭合并意识障碍患者46例,其中男34例,女12例;年龄45～88岁,平均72.5±15.4岁。均符合中华医学会呼吸病学分会2002年制定的COPD诊治指南,且不愿接受有创通气治疗,同时符合下列标准:呼吸频率24次/分、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动、血气异常(pH值60mmHg,或氧合指数200mmHg)、Glasgow评分12分。所有患者无下列情况:呼吸停止、血流动力学不稳定、严重心律失常、严重烦躁不能配合、未控制的消化道出血、近期面部食管或上呼吸道手术、面部畸形、考虑其他原因所致的意识障碍。? 治疗方法:所有患者入院后行血气分析、生化及常规检查,给予控制性氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰剂及各项对症处理,同时给予 NPPV治疗,并在NPPV2小时内按纤支镜操作指南给予床旁气管镜下支气管灌洗术。术中收集下呼吸道标本送检,标本送检后立即给予经验性抗感染治疗。NPPV治疗采用S/T模式,吸气压为10～25cmH?2O;呼气压为4～8cmH?2O;频率为8～15次/分,每日通气时间≥8小时。支气管灌洗液为0.9%生理盐水150ml+灭菌蒸馏水150ml+庆大霉素16万U,总量100～300ml,操作过程中监测心电图及SaO?2,确保SaO?2≥80%。根据气道分泌物情况可反复给予支气管灌洗(至少间隔24小时)。治疗无效且病情进行性恶化时改为有创通气治疗。? 观察指标:①NPPV通气前、通气后4小时、24小时、72小时的血气指标、心率、神志及临床症状的变化。②支气管灌洗前、灌洗中、灌洗后2小时的心率、血氧饱和度的变化。③终点指标:插管率及有效率。? 治疗无效标准:虽经积极治疗,但临床症状、血气指标、意识状态进行性恶化,视为治疗无效,此时给予有创通气治疗。? 统计学处理:用SPSS11.5统计学软件,计量资料用均数±标准差表示。两个独立样本组间均数比较用?t?检验,多组间均数比较采用单因素方差分析。? 结 果? 联合治疗前后各指标变化:联合治疗后4小时,呼吸频率有所降低,PaO?2明显升高,PaCO?2轻度下降,pH值变化不明显,82.6%(38/46)患者神志转清。在治疗24小时后,尤其是72小时后,血气指标明显改善,呼吸明显趋于平稳,见表1。? 支气管灌洗前、中、后部分指标比较:灌洗治疗后2小时,PaO?2及SaO?2明显升高,PaCO?2轻度下降,但pH值变化不明显。? 结果及并发症:所有46例经联合治疗后,有43例血气指标明显改善,好转出院;3例病情进行性恶化,1例始终不愿接受有创通气治疗,在支气管灌洗治疗后3天死于多器官功能衰竭,另外2例改有创通气,其中1例在有创通气1周后放弃治疗而死亡,1例成功脱机继续NPPV治疗后好转出院。总有效率93.48%,理论上插管率为6.52%。在支气管灌洗治疗过程中,部分患者SaO?2有暂时性下降,经加大氧流量、继续通气、暂停灌洗治疗等处理后,大多在数分钟内恢复。未见严重心律失常、血压下降、心跳呼吸骤停等严重并发症。NPPV治疗后有14例(30.43%)出现腹胀,经腹部按摩、留置胃管或肛管排气后好转。? 讨 论? 目前的研究结果大多不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗,但也有部分研究提示即使在有一定意识障碍的患者中仍可使用NPPV。新的NPPV专家共识指出,如果患者的意识改变与CO?2潴留有关,NPPV治疗后意识显著改善,可继续NPPV治疗。由于COPD患者均存在不同程度的气道阻塞及呼吸肌疲劳,在急性加重期时有相当一部分患者因合并感染而出现痰液增多、黏稠,故造成COPD患者的高二氧化碳的因素除通气泵衰竭外,痰液阻塞引起的气道不通畅也是一个主要的因素,而绝大多数COPD患者意识障碍是由高二氧化碳造成。因此,痰液引流问题也是关系到治疗成功的关键。我们观察了46例AECOPD呼吸衰竭合并意识障碍且不愿接受有创通气治疗的患者,同