新生儿重症膈疝治疗体会.doc

新生儿重症膈疝治疗体会[摘要] 目的 总结新生儿重症膈疝的治疗经验。方法 对吉林市儿童医院1998年1月至2010年12月共9例新生儿重症膈疝患儿分急诊手术组（5例）和延期手术组（4例）进行生存率对比治疗分析。结果 急诊手术组5例，存活2例，生存率40％，延期手术组4例，存活3例，生存率75％。结论 临床应着重对新生儿重症膈疝延期手术包括分期手术时机的认识，正确掌握手术时机，可提高新生儿重症膈疝的治疗水平。 [关键词] 重症膈疝 新生儿 延期手术 [中图分类号] R272.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-084-01 先天性膈疝是小儿外科医生所面临的最具挑战性的疾病之一。在新生儿发病率约为1/2000[1],以男婴多见。新生儿膈疝常导致新生儿急诊，发病急，病情重，病死率较高。现将我们收治病例资料治疗体会总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 收集1998年1月至2010年12月吉林市儿童医院共9例新生儿重症膈疝病儿。全部经手术证实诊断。男7例，女2例，足月儿8例，早产儿1例，出生体重2.4kg至3.5kg。均为左后外侧膈疝。住院时间(10+、-8)天。 1.2 临床表现 本组患儿生后6小时内均出现呼吸困难、气促、紫绀、呕吐等症状。 1.3 实验室检查 9例患儿术前血气分析均有不同程度的低氧血症，6例伴呼吸性酸中毒，2例呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒。 1.4 临床诊断 本组患儿均为生后出现上述表现，经摄胸片及食管吞碘水证实胸腔内有腹腔脏器疝入而明确。 2 治疗方法 分急诊手术组和延期手术组两组。 2.1 急诊手术组术前准备2到4小时，平均3.4小时。 2.2 延期手术组在患儿血气呼吸及离子内环境相对稳定后延期手术，延期手术时间平均18.4小时。其中1例患儿分期手术一期还纳腹腔脏器，暂时性肠管外置，呼吸机支持，24小时后二期手术关腹。 2.3 术前均予吸氧、吸痰、胃肠减压、改善内环境、呼吸及循环支持等综合治疗，当PH7,PaCO2100mmHg时手术。 2.4 手术均经腹入路还纳疝入胸腔之腹腔脏器，修补膈肌裂孔，关闭膈肌缺损时均行通气膨胀患侧肺，缝毕最后1针时均尽量吸尽胸腔内残余气体。 2.5 术后均送重症监护室，保温，吸氧，维持水电解质平衡，胃肠减压至胃肠道功能恢复，充分雾化，吸痰及拍背预防肺不张和肺部感染，预防性使用抗生素。术后3―4天摄胸片查看肺膨胀情况。 2.6 本组病例术中见膈肌缺损大小无明显差异，术前、术后处理标准及程序均一致。 3 结果 急诊手术组5例，存活2例，存活率40％，延期手术组4例，包括分期手术1例，存活3例，存活率75％。 4 讨论 长期以来儿外科医生都认为新生儿重症膈疝尽早手术修补。是抢救和治愈本病的唯一治疗手段，但是虽然随着治疗手段仍可高达30％―60％，可能与在胎儿肺发育关键阶段肠管等脏器疝入胸腔导致严重肺发育不良有关[1]。研究认为呼吸功能和血流动力学的障碍是新生儿膈疝致死的主要原因[1]。我们通过本组病例资料治疗体会认为急诊手术有时仅能是解决疝入脏器的压迫，过早的一期急诊手术，并不能达到预期的手术治疗效果。当然，新生儿重症膈疝均表现为发病早，起病急，病情重，且面临胸腔疝入脏器绞窄之风险，尽早手术固然是理想的治疗方法。但是，现在认为先天膈疝是一种慢性病理变化，包括支气管及肺血管发育不良的器质性变化及肺血管，气管高反应性的功能性变化。如能通过术前监护呼吸及循环支持治疗以增加肺血管及气管血管平滑肌等方面的手术顺应性，明显改善患者术前PH值及PCO2，会使术后生存率明显提高。20世纪80年代后期Bohn[2]等回顾性研究了61例重症新生儿膈疝患儿(出生6小时内出现呼吸窘迫症状)，认为手术修补时间并不影响肺发育程度，因而认为注意力应放在术前改善肺功能及降低血管阻力的非手术治疗上，从而提出延期手术概念，即尽可能先改善内环境并保持血流动力学稳定后再手术。1987年Sakai等[3]报道了９例患儿７例急诊手术术后出现了呼吸系统恶化，认为急诊手术可降低呼吸系统顺应性，从而使气体交换功能更差，增加其病死率，并提出延长术前对心血管呼吸系统的稳定措施，可改善术后呼吸系统症状，从而改善预后，提高生存率。1991年Breaux及West等[4]通过大规模分组病例回顾；也认为延期手术可提高存率。延期手术旨在通过缓解肺动脉高压及改善肺血管支气管反应性而创造较好的术前条件。本组病例延期手术组即可见明显提高术后生存率。 如何把握延期手术的最佳时机，Breaux等[4]将其分为三情况： 1)可以改善氧合并纠正酸中毒。2)可以纠正酸中毒但不能改善氧合。3)氧合及酸中毒都无法纠正。本组病例