无痛性急性心肌梗死31例临床研究.doc

无痛性急性心肌梗死31例临床研究摘 要: 目的：对无痛性急性心肌梗死31例的发病特点、临床表现、处理措施进行讨论分析。方法：31例以急性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常等为首发症状的无痛性急性心肌梗死患者入院后做12～18导联心电图，心肌坏死标记物确诊为急性心肌梗死后，在积极处理严重并发症的同时，采取正规尿激酶溶栓、抗凝、调脂治疗。结果：取得良好效果。? 关键词: 无痛性 心肌梗死 严重并发症? 资料与方法? 2003年4月～2008年6月收治冠心病、无痛性急性心肌梗死31例，男25例，女6例。年龄40～50岁2例，50～60岁4例，70～80岁22例，＞80岁3例。诱因：情绪激动2例，劳累8例，饮酒3例，支气管感染6例，外科手术后3例，无明显诱因9例。临床症状：胸闷、气短、呼吸困难5例，哮喘3例，心律失常6例，恶心、呕吐3例，发作性晕厥2例。并发症：高血压9例，糖尿病5例，高血脂6例，脂肪肝1例。? 辅助检查：①常规心电图：29例呈ST段弓背向上，抬高型改变，ST段抬高0.2～0.8mV；2例呈非ST段抬高型，ST段下移0.15～0.4mV。出现病理性Q波23例；非病理性Q波8例。心率45～60次/分7例；70～80次/分5例；＞90次/分5例；＞100次/分4例。②心肌坏死标记物：31例入院后均立即抽血行心肌坏死标记物测定：肌钙蛋白（TnT；TnI），肌酸肌酶（CK-MB），天门冬酸氨基转移酶（AST），乳酸脱氢酶及同工酶均升高，符合急性心肌梗死诊断标准。③梗死部位：广泛前壁8例；急性前间壁3例；局限性前壁3例；急性下壁6例；急性前壁+高侧壁2例；急性下壁+右室2例；急性前侧壁+正后壁1例；急性下壁+前壁+高侧壁2例；急性前壁+右室2例；急性心内膜下2例。? 并发症：并发急性心力衰竭5例，心源性哮喘3例，心源性休克4例，心房纤颤2例，Ⅱ°房室传导阻滞2例，Ⅲ°房室传导阻滞1例，完全性左束支传导阻滞2例，窦性心动过缓13例，短阵室速1例，频发室早2例，肺部感染2例。? 治疗方法：31例无痛性心肌梗死（AMI）患者入院后经询问病史，查体，做12～18导联常规心电图，心肌酶学检查均符合WHO制定的AMI的诊断标准。AMI经确诊后，立即给予吸氧、心电监护、镇静、止痛，积极处理心源性休克、心源性哮喘、急性心力衰竭等严重并发症的同时，嚼服阿司匹林肠溶片300mg，排除溶栓治疗的绝对禁忌证及心内膜下心肌梗死，结合患者年龄、身体状况，征得患者及家属同意签字后，采用尿激酶(100～150)×104U加入100ml生理盐水中30分钟内静脉滴入，同时静滴硝酸甘油，复方丹参注射液，钾镁液及细胞活化剂，服用他汀类调脂剂及β受体阻滞剂（无禁忌证时），阿司匹林肠溶片150mg，每日2次；3天后改为100mg，每日1次；溶栓后6小时测APTT时间，恢复正常后给予皮下注射低分子肝素钙5000U，每日2次，连用5天。其中2例因Ⅲ°房室传导阻滞安装了临时心脏起搏器。? 结 果? 本组31例，其中1例高龄大面积心肌梗死患者因心源性休克死亡，其余30例经治疗均痊愈出院。?? 讨 论? 本组31例无痛性急性心肌梗死的原因分析为：①老年人AMI患者多见，特别是80岁以上的老年人，因疼痛阈值下降，大多数无明显的胸痛部位。②冠心病合并糖尿病患者，脱水、酸中毒的患者，由于神经病变，疼痛阈值下降，部分患者只有一般性的胸闷或钝痛，甚至无任何不适，做心电图检查时才发现已发生急性心肌梗死。③急性下壁心肌梗死患者大多数一开始表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐，类似急性胃肠炎或胃溃疡，或易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。④以脑供血障碍为起始症状，常出现病人反应迟钝、头昏、头晕、乏力、冷汗甚至晕厥，或出现肢体无力，或同时合并脑血管意外。⑤严重心律失常、急性左心衰竭或心源性休克是AMI最常见的并发症，但又常表现为本病的首发症状而不出现胸痛。⑥外科手术或手术后发生的急性心肌梗死，由于麻醉药物的作用和外科疾病症状较突出，而不出现胸痛。? 急性心肌梗死病死率较高，一旦确诊应及早采取溶栓治疗，使梗死的血管再通，挽救濒死的心肌细胞，由于无痛性心肌梗死存在者无典型的胸痛，而表现为形式不同的其他部位症状，容易造成误诊，应对疑似冠心病病人，或高度疑似冠心病的病人做好对急性心肌梗死防治知识的宣教工作，使病人在出现一些类似于急性心肌梗死症状时及早到医院进行诊治。同时医生对一些症状不典型无胸痛，或心电图检查尚未发现心梗超急性期改变的患者，不要轻易让其回家等待观察，以免延误治疗，甚至丧失抢救的时机。? 参考文献? 1 叶任高,陆再英,主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社.? 2 陈灏珠,主编.心脏病学.北京:人民卫生出版社.