自治区创基金模板.doc

附件3： 项目编号： 档案编号： 自治区科技型中小企业技术创新基金项目 申 请 资 料 项 目 名 称： 技 术 领 域： 企 业 名 称： 企业法定代表人： 企业所在地： 项目组织单位： 自治区科技型中小企业技术创新基金管理办公室制 二O一一年 第一部分 项目概述 ［注释］：对项目及产品基本情况介绍，包括项目产品的主要应用范围、技术创新点、项目成熟程度、项目完成时所处阶段等内容。概述限500字以内。 第二部分 企业概况 第一章 基本信息 企业名称成立时间注册资本法定代表人企业负责人联系人姓名最高学历专业身份证号码职称办公电话移动电话E-mail 股东构成股东名称 (或姓名)投资者经济形态法人代码或身份证号是否上市 公司境外公司或外籍所占 股份投资方式 开户银行信用等级帐号 上年研究开发经费入 上年度营业收入 6196万元 上年度缴税总额上年度创汇 员工总数 企业类型 m2 □研发型 已有成果数 已转让成果数 企业登记类型企业性质 企业特性 □国家火炬计划软件产业基地内企业；□认定的高新技术企业；□大专院校办的企业；□科研院所办的企业；□留学人员办的企业；□科研院所整体转制企业；□国家高新区内的企业；□国家创业服务中心内的企业；□其他 ［注释：）投资者经济形态经营收入指企业在销售商品或者提供劳务等经营业务中实现的全部营业收入;）员工总数请填写企业年初和年末在编职工人数的平均值; ）企业类型研发型生产型研发型填写已有成果数，已转让成果数；生产型填写已生产产品数，生产场地面积企业现有企业现有包括企业具备的生产企业发展 企业发展情况 ［注释］：包括最初成立情况曾经获得创新基金支持情况重大项目开发主要产品上市、重大融资事件、以及本企业认为的其他重大事件。项目基本信息 项目名称申报基金类型基金支持方式是否留学人员创办企业是否软件类项目是否高技术服务业起始时间计划完成时间所属领域 注释：1）起始时间请填写企业提出项目申请的时间2）计划完成时间：申请无偿资助的项目，计划完成时间只能为项目申请时间后的24个月(生物、医药类的药品项目可以放宽至36个月)，项目计划实现的技术、经济指标均按此时间点进行测算；申请贷款贴息的项目，其项目计划完成时间为项目申请时间后的12个月至36个月。 项目技术传承 1项目技术来源注释：自主开发产学研合作开发引进技术本企业消化创新自主开发指在产品规划、产品设计、产品的测试与改进、产品试用以企业为主体；产学研合作开发指以企业为主体，以科研院所为主要技术支撑（主要参加单位不超过2个），技术开发成果应用于企业；引进技术本企业消化创新指产品开发设计中所用的技术属于国外技术，由本企业引进后，在此基础上消化、吸收，再创新 （3）与项目相关的情况专利号码专利名称专利类型专利进展情况专利范围专利权人名称专利权人性质专利权人与项目单位关系注释：1）专利进展情况申请、已签发受理通知书和专利申请号、签发授权通知书正在公告申请文件、已颁发专利证书2）专利范围国内专利、国际专利及申请地）3）专利权人：包括申请人名称、申请人性质（单位、个人）、申请人与申报单位的关系。如果是单位：专利申请单位与项目申报单位的关系同一单位是申报单位的主管单位、存在股权关系、不存在股权及主管关系、合作关系专利申请个人与申报单位的关系法定代表人、技术负责人、股东、非股东项目负责人及技术骨干基本情况 项目负责人基本情况姓名身份证件号码学历所学专业目前与企业之间的关系毕业学校手机e-mail 通信地址自我陈述（经历）技术骨干基本情况姓名身份证件号码学历所学专业目前与企业之间的关系毕业学校手机e-mail 通信地址自我陈述（经历）注释：）目前与企业之间的关系包括：全职、兼职、股东、非股东； 自我陈述（经历）：请填写本人优势、 第二章 项目技术方案包括文献专利，或发明等项目内容技术路线描述项目实现的质量标准类型、标准名称通过本项目实施，企业新获得的相关证书情况 质量认证体系证书 国家相关