关于病历书写规范要求-围手术期管理.ppt

* 单县中心医院质管科 * 临时医嘱及临时医嘱单 临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目名称。? (2)特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。? * 单县中心医院质管科 * 临时医嘱及临时医嘱单 (4)药物敏感试验。 (5)临时应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱 （7）辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写 * 单县中心医院质管科 *  病案首页 病人基本情况： 由住院处依据患者提供的信息录入 医疗情况部分：由经治执业医师填写 住院费用：由财务部门填写(费用清单) 患者出院或死亡后24小时内完成 危: 指患者生命体征不平稳,直接威胁患者的生命,需立即进行抢救的 急: 指急性发病、慢性病急性发作, 急性中毒和意外损伤,须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的 一般: 指除危、急情况以外的其它情况 * 单县中心医院质管科 * 病案首页 诊 断 病理诊断: 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 门(急)诊诊断：