标准大骨瓣开颅术结合亚低温治疗特重型颅脑损伤体会.docVIP

标准大骨瓣开颅术结合亚低温治疗特重型颅脑损伤体会【摘要】 目的 探讨标准大骨瓣开颅术结合亚低温治疗特重型颅脑损伤的效果。方法 对118例具有手术指征的急性特重型颅脑损伤患者（GCS 3～5分），采用外伤性标准大骨瓣开颅术，术后即给予亚低温治疗2～14 d。结果 患者术后存活86例（占72.8%），其中植物状态生存16例；死亡32例（占27.2%）。结论 对具有手术指征的急性特重型颅脑损伤患者尽早行标准大骨瓣开颅术，术后尽早给予亚低温治疗，可降低伤者的死亡率，致残率，提高生存质量。 【关键词】 特重型颅脑损伤； 标准大骨瓣开颅术疗法； 亚低温治疗 重型颅脑损伤是神经外科常见急诊，往往合并脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿、恶性颅内压增高导致患者死亡或残废。标准外伤大骨瓣减压术（standard large trauma craniotomy）在临床已应用广泛，是治疗重型颅脑损伤的重要术式。亚低温治疗适应证主要包括以下几方面：重型（GCS 6～8分）和特重型颅脑损伤（GCS 3～5分）；原发性和继发性脑干伤；重型和特重型颅脑损伤出现常规处理无效的中枢性高热；各种原因所致的急性脑缺血，缺氧性脑损伤患者。笔者所在医院2008年1月～2010年2月间采用标准大骨瓣开颅术术后结合亚低温治疗救治特重型颅脑损伤患者118例，取得了较为满意的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共118例，男96例，女22例，年龄16～63岁，平均42岁。受伤至手术时间1～26 h。受伤原因：车祸伤76例，坠落伤17例，酒后摔伤16例，打击伤9例。所有患者入院时均呈昏迷状态，GCS 3～5分，其中仅3分者26例，4～5分者92例。入院时均有瞳孔改变，其中双侧瞳孔散大42例，单侧瞳孔散大76例。其中33例合并颅内积气、脑脊液耳鼻漏，26例合并躯体其他部位损伤，包括血气胸、肢体骨折、腹腔脏器损伤等。所有患者术前均行头颅CT扫描。 1.2 手术方法 手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方沿发际缘向后至乳突后弧形向上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内，皮瓣向额颞部翻转，肌肉瓣向颞部翻转，生命体征恶化较快者，可先在血肿部位钻孔，稍扩大后以吸引器吸出部分血块以快速减压，咬除部分颞鳞及蝶骨嵴外侧缘，使骨窗尽可能靠近前、中颅窝底，骨窗大小约12 cm×15 cm，顶部骨瓣距正中线失状窦2～3 cm，去除骨瓣，清除硬膜外血肿，悬吊硬脑膜，星形剪开硬脑膜，显露额、顶、颞叶，清除硬膜下血肿及挫裂坏死的脑组织，彻底止血，对于术中打开硬膜者，可以用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔，用生理盐水反复冲洗，使疝入的脑组织松动，有利于颞叶沟回疝复位。血肿清除后，若脑膨出加剧，无法关颅，可行额极、颞极切除减压。取颞肌筋膜或脑膜补片减张缝合硬脑膜，硬脑膜外、下置引流管一根引流。所有患者均去除骨瓣减压。 1.3 亚低温治疗 术后患者即给予亚低温治疗仪行亚低温治疗，体温控制在33 ℃～35 ℃，并给予应用呼吸机者，使用冬眠Ⅰ号，即氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+杜冷丁100 mg+5%葡萄糖500 ml，持续静脉慢滴；不用呼吸机或停用呼吸机者，使用冬眠Ⅱ号，即氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+5%葡萄糖500 ml，持续静脉慢滴；静滴速度以控制患者不烦躁及体温控制平稳为标准。 2 结果 本组118例患者术后存活86例（占72.8%），其中植物状态生存16例；死亡32例（占27.2%）。死亡原因为重型颅脑损伤、颅内多发性血肿合并晚期脑疝、多器官系统衰竭。 3 讨论 特重型颅脑损伤是神经外科临床工作中常见急诊和重症，是造成患者致残和致死的重要病因，而患者的预后与颅脑损伤的严重程度、年龄、合并伤和手术方式与时机等有关。对于有些患者尽管及时作了开颅手术，行内外减压，仍无法缓解颅内高压，笔者在临床工作中发现采用标准大骨瓣开颅术结合早期的亚低温治疗可以取得单纯开颅术达不到的治疗效果。 国外的随机对照研究显示对于颅脑外伤患者，标准大骨瓣开颅术显著优于常规骨瓣开颅术［1］。对于标准大骨瓣开颅术来说其明显的优点是：骨瓣大，手术显露范围广，可以显露额叶、颞叶、顶叶、前中颅窝，清除95%以上的单侧幕上血肿；去除骨瓣后，脑组织向减压骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，充分降低颅内压，解除了脑疝对脑干的压迫，有效保护了脑功能，同时由于骨瓣较大，压力的分散作用，不易造成术中脑膨出而形成切口疝；骨窗下缘低，能够彻底清除前、中颅窝底部病灶，减轻或去除脑干受压情况，对于发生脑疝的患者，可以用脑压板轻轻抬起颞叶，有利于脑疝复位；由于骨窗邻近矢状窦和乙状窦，有利于术中控制矢状窦、桥静脉以及岩窦撕裂及乙状窦出血，从而避免遗漏血肿，减少迟发性血