洪佳璇从活血化瘀论治儿童难治性哮喘经验举隅.docVIP

洪佳璇从活血化瘀论治儿童难治性哮喘经验举隅关键词 儿童 难治性哮喘 活血化瘀 洪佳璇 临床经验?? 业师洪佳璇主任中医师为杭州市名中医学术经验继承指导老师，从事中西医结合临床、教学、科研30余年。洪师勤求古训，借鉴新知，强调病证结合，重视辨证论治，立法融贯古今，用方不落窠臼，调度灵活，务重实效。现着重阐析洪师从活血化瘀论治儿童难治性哮喘的学术经验，以飨同道。? 1 病因病机? 中医传统理论认为，哮喘多由阳邪亢盛，痰热交阻或因风寒束肺，寒痰阻塞气道所致，故以降气化痰、止咳平喘为主要治法。对于儿童患者，一般多认为小儿脏器清灵，随拨随应，易于康复，顽疾较少，不必用重剂；尤其是活血化瘀之法，在儿科更为少用。但临床上小儿哮喘反复发作不能控制者并不鲜见，有些儿童从婴幼儿发病到学龄期已有十余年历史，反复发作，用常法治疗难取佳效。洪师认为究其原因是存在血瘀气滞痰阻的状况，以活血化瘀之法治疗是行之有效的方法。? 唐容川《血证论》曰：“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘。”《东医宝鉴》曰：“久病日轻夜重，便是瘀血。”儿童哮喘反复发作，病程缠绵，日轻夜重，正是血瘀证的表现。哮喘反复发作则肺气虚弱，而肺与脾肾关系密切，肺虚日久，子盗母气，脾气亦虚，肺脾气虚又可导致肾气虚弱，形成肺、脾、肾三脏气虚，致“气不运血”而成血瘀；血瘀于肺，壅塞气道，肺气失宣，升降失司而致咳嗽、气急，此为气虚致瘀。又肺主一身之气，朝令百脉，肺气壅塞又可导致血运不畅而致血瘀；而肺气耗伤则可引起宗气不足，推动无力而致血瘀；反之，血瘀又可形成气滞，而进一步使血瘀加重，循环往复，则使病情缠绵难愈，此为气滞血瘀。哮喘发作时表现为呼吸气促，喉间痰鸣，痰浊阻塞气道，气血运行不畅，因痰致瘀，痰瘀互结，致哮喘反复发作，缠绵不愈，此为痰结血瘀。在哮喘反复发作的儿童中，又不乏有贪食生冷，嗜食肥厚，或因进食油腥之物，致脾失健运，食积不化，痰浊内生，壅阻气机，气机不畅而致血行瘀滞，此为食积血瘀。故气滞血瘀、气虚血瘀、痰结血瘀、食积血瘀，形成了儿童哮喘血瘀证的基本病机。? 2 治疗方法? 洪师在多年的实践中观察到，哮喘儿童的“血瘀”与成人之“血瘀”相去甚远，无见痛、见块、见斑、见热等明显的血瘀征象，而是由于哮喘反复发作，导致脏腑功能失调，尤以肺的气血失和而致气虚血瘀、气滞血瘀、痰结血瘀、食积血瘀所形成的病理改变为主。病程越长，哮喘越难控制，则说明血瘀越重。而此种改变，表现在哮喘发作期、缓解期等不同阶段，其程度亦有所区别。因此，活血化瘀法应贯穿于儿童哮喘反复发作的治疗中，使气滞得通，血瘀得化，痰瘀得散，食积得消，则哮喘可愈。? 洪师在运用活血化瘀法治疗儿童难治性哮喘中，一是注重辨证与辨病相结合，在用药时注重患儿的体质和症状相结合。如体质偏热者，多选用苦、微寒之丹参、银杏叶等既具活血化瘀，又偏于清热之药；对喘息气促者，则善用地龙、僵蚕等活血化瘀、通络解痉之药；对婴儿气急、喉间痰鸣甚者，则用薤白以温经通阳、行气化痰。二是注重理气药的应用，因气滞血瘀是哮喘的病理机制之一，故常选用一二味理气之药，如佛手既是理气之药，又有止咳之功。三是注重顾护正气，使祛瘀而不伤正。如川芎为血中气药，具活血行气之效；当归活血养血和血，两药既可使瘀血渐散，又不伤正气。? 3 病案举例? 3．1 案1：厉某某，男，5岁。2008年5月24日初诊。患者5天前受寒后咳嗽，2天前出现气促、痰多，喉中痰鸣，鼻流浊涕，胃纳减退，大便偏干。咽红，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。舌淡红、苔薄黄，脉滑。既往有“哮喘”病史3年。证属痰热瘀血内阻，肺失肃降，治拟清热化痰、活血化瘀、降气平喘。方药：桑白皮、苦杏仁、浙贝母、黄芩、蝉蜕、旋覆花（包煎）、广地龙、薤白各5g，白蛤壳（先煎）10g，葶苈子6g，生甘草、炒苏子各3g，北细辛、射干各1．5g。另取猴枣散1．5g，每日2次，中药冲服。3剂后，患儿喉间痰鸣略减，时有咳嗽痰滞，鼻塞流涕。效不更方，续服4剂后，诸症皆缓。 ? 按：本例患儿因外邪诱发，触动伏痰，痰阻气道，则出现咳嗽气促、喉间痰鸣之症。反复发作则易留瘀于内，故久治不愈。舌淡红、苔薄黄，脉滑为痰热蕴肺之象。故以射干降气平喘；黄芩清泄肺热；薤白温经通阳、行气化痰、活血化瘀；北细辛温肺化痰祛瘀；葶苈子、桑白皮、浙贝母清热化痰；苦杏仁、炒苏子宣肺止咳、祛痰平喘；蝉蜕清肺利咽祛痰；广地龙活血化瘀、解痉平喘；白蛤壳、旋覆花化痰止咳平喘；生甘草清热缓急、调和诸药。另配猴枣散以加强清热化痰作用，诸药合用，共奏清热化痰、活血化瘀、降气平喘之功。? 3．2 案2:勾某某，男，15岁。2008年6月18日初诊。患儿10年前因外感后致咳嗽、气促，经治缓解，但反复发作，终未完全治愈。6天前受寒后又出现咳嗽、