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无症状性血尿或蛋白尿 护理查房 辛凤美 解放军第八十八医院 一、病历介绍二、IgA肾病简介三、护理及治疗 目录 病历介绍 患者基本信息： 陈振 男 31岁 主诉： 尿检异常3年 诊断：IgA肾病 病历介绍： 现病史： 患者2013年查体尿常规尿蛋白2+，当时无肉眼血尿，无腰部疼痛，服用黄葵约半年，未复查尿常规自行停药。2014年查体尿常规尿蛋白3+。随后就诊泰安中医一院，诊断慢性肾炎，给予药物治疗，具体用药不详，复查尿常规尿蛋白1+出院，院外间断服用中药治疗，多次复查尿蛋白在1-2+之间。 为进一步治疗就诊我院，3月1日门诊以慢性肾炎收入我院，自发病以来，24小时尿量约2100ml，泡沫多； 病历介绍： 体格检查： 体温：36.8℃ 脉搏：72次/分 呼吸：16次/分 血压：150/100mmHg 病历介绍： 检验： 血红蛋白160g/L 尿素6.5mmol/L 肌酐71umol/L 尿蛋白++ 隐血尿阳性 甘油三脂4.29mmol/L 总胆固醇5.81mmol/L 病历介绍： 检验： 肾穿刺活检术记录：3月10日14时20分，在彩超引导下行经皮右肾下极穿刺活检术。取出长约1.5cm肾组织2条速送病理检查。 结果： IgA肾病3级，肾球系膜细胞和基质轻-中度增生，局灶节段性加重，可见1个小细胞纤维性新月体形成，肾间质小灶状炎症细胞浸润。 诊断： IgA肾病 IgA肾病指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病。 肾小球源性血尿最常见的病因 为我国最常见的肾小球疾病 最常见的原发性肾小球疾病 其中亚洲最高（30-40%） 占肾活检病例的10%-40%、原发性肾小球疾病的20%～50% IgA肾病简介--概念 IgA肾病简介--发病机制 以往强调与黏膜免疫相关：患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿。 近年研究证实：患者血清中IgA1 显著增高，形成免疫复合物或多聚IgA沉积肾小球系膜区，相似血清型，提示为骨髓源性。 绞链区存在糖基化缺陷，糖基化位点减少,不易被肝脏清除，导致其与肾小球系膜细胞膜上IgA1 Fc 受体结合力增强，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体。 IgA肾病简介--病理 可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型、轻重不一： 牛津分型四项主要指标： 系膜细胞增生（M0/1） 内皮细胞增生（E0/1） 节段性硬化或粘连（S0/1） 肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2） 免疫荧光：以IgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积，可有IgG、IgM沉积，强度较弱。一般无C1q、C4沉积。 电子致密物沉积在系膜区 IgA肾病简介--病理 电镜：电子致密物主要沉积于系膜区，巨大团块样具有重要辅助诊断价值。 IgA肾病简介--临床表现 血尿最常见。 好发于青少年，男性多见。 起病前多有感染，常为上呼吸道感染（咽炎、扁桃体炎），其次为消化道、肺部和泌尿道感染。 常在上呼吸道感染后（24～72小时，偶可更短）突发肉眼血尿，持续数小时至数日，后尿红细胞可消失，也可转为镜下血尿；少数患者肉眼血尿反复发作。 IgA肾病简介--典型病例（60%～70%） 发作间期可持续尿检异常。无症状性血尿和/或轻度蛋白尿，一般1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h。 无明显低蛋白血症，无水肿、高血压，肾功能正常或轻度异常。 IgA肾病简介--不典型病例 急性肾衰（ARF）：少数（＜5%），可活检呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管襻坏死，或肾小管腔内有大量红细胞管型，肾功能进行性恶化，可合并高血压，血肌酐升高。 肾病综合征：国内报道约为10%～20%，高于国外报道，大量蛋白尿和浮肿为主要表现。 高血压：早期不常见（＜5%～10%），随着病程延长高血压发生率增高，部分可呈恶性高血压，为继发性肾实质性恶性高血压的最常见病因之一。 IgA肾病简介--实验室检查及诊断 尿沉渣：红细胞增多 肾小球源性血尿：相差显微镜变形红细胞为主，可见混合性血尿 尿蛋白：可阴性，少数患者呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）。 血清IgA升高：30%～50%。 诊断依靠肾活检免疫病理学检查：肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。 诊断原发性必须排除肝硬化、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病。 病人水肿减轻或消失。? 活动耐力增强。 食欲增强，食量增加，营养状况逐步改善。 能保持乐观情绪，积极配合治疗 护理目标 ? 体液过多?与肾小球滤过率降低，水钠潴留增多，低蛋白血症有关。 活动无耐力?与贫血有关。? 营养失调：低于