消化科病历的书写规范详解.pptVIP

病历书写基本规范详解 消化科 2010版病历书写基本规范详解 1、入院记录患方签字确认制度（在患者入院72h内完成）P8。 2、日程病程记录由一线医生书写（病危1次/日，发生病情变化时随时记录，记录时间具体到分钟，病重1次/2日，病稳1次/3日 ），上级医师查房记录不能代替日常病程记录P11。 3、科室疑难病例讨论，一般每周至少一次P11。 4、手术后及病危患者进入ICU病区短时间（一般72h内）监护者，不必写转出、转入记录，由两个科室医师共同负责，ICU病区医师记病程记录。如患者从ICU转到另一科室，或出院，或死亡，前一科室及ICU不写转出，转入记录；（我院只在心外ICU及儿童心脏中心两个 病区实施）P11。 5、抢救手术的手术记录视为抢救记录，不必再写抢救记录；（我院不实施）P12。 6、会诊记录要录入病程记录中，（新增）申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况P13。 2010版病历书写基本规范详解 7、术前小结一般有住院医师书写，上级医师签字P13。 8、术前讨论应放在术前小结后，不必另页书写；（我院可另页书写）P13。 9、实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家书或者关系人签字。患方签字应指模确认P19。 10、