重症呼吸感染治疗策略.doc

重症呼吸道感染治疗策略 问题 ■二十年来大量新药问世，感染率和病死率居高不下，这种反常现象引起反思。 ■诊断 ■细菌耐药 ■痰培养半定量，定量只表明细菌的生长状况，不能等同体内原菌及微生物致病力。 ■病原学检查——标本不合格（20%—30%），细菌培养不规范，介入技术，非致病菌—致病菌—多耐药菌，新致病菌。 ■胸片检查，共性—不得已用药要有限度，原则 细菌耐药—全球性难题 ■1920~1960年G+菌 葡萄球菌链球菌 ■1960~1970年G-菌 铜绿假单胞等 ■70年代末~今 G+，G-菌 ■MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 ■VRE 耐万古霉素肠球菌 ■PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ■ESBLs 超广谱B-内酰胺酶（G-） ■AmpC β-内酰胺酶（G-） 细菌主要的耐药机理 ■产生灭活酶 ■靶位改变 ■摄入减少（膜通透性下降，生物被膜） ■主动外运 ■细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性 对策 ■根据药代动力学特点 ■序贯治疗 ■广覆盖 ■联合用药 联合指征 ■病原学不明的严重感染 ■复数菌感染 ■高耐或多重耐药菌感染 ■单药易产生耐药 非发酵菌的主要种类 ■铜绿假单胞菌 ■特点 ■其他假单胞菌 ■引起院内感染 ■不动杆菌属 ■免疫缺陷病人感染 ■产碱杆菌 ■耐药性特别强 ■伯克霍德尔菌 ■多重耐药 ■黄杆菌属 ■可选择的有效抗生素少 ■嗜麦芽窄食单胞菌 非发酵糖G-致病菌 产碱杆菌属1.70% 不动杆菌属31.00% 铜绿假单胸菌46.90% 黄杆菌属1.70% 洋葱伯克霍尔德菌1.50% 我国院内感染致病菌流行分布 近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3 G-菌感染主要为 肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌菌属的阴沟肠杆菌 非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的峒绿假单胞菌 嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加 新的ATS指南简介 ■该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应，强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗。 ■尽管已对循证级别加以划分，仍然需要对新的推荐对于HAP、VAP和HCAP患者影响的结果进行评估。 ■治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素。 新的推荐与原则1 ■HCAP包括在HAP和VAP范围内，HCAP患者需要针对MDR病原体的治疗 ■所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应该延误危重患者的初始治疗。 新的推荐与原则2 “半定量”或“定量”培养的结果对HAP的诊治均有价值。下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法获得。 在过去72小时未更换抗生素，下呼吸道养阴性可以停用肮生素。 新的推荐与原则3 ■早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗或获得理想的抗菌效果。 ■经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生素种类 新的推荐与原则4 ■在治疗HAP时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，如应用β-内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胸菌肺炎时，可短期（5天）联合氨其糖苷类抗生素治疗。 ■利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳。 新的推荐与原则5 碳青酶烯类耐药的不动杆菌VAP可用粘菌素治疗 雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由MDR病原菌引起的VAP有一定价值 新的推荐与原则6 ■一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应，应考虑抗生素降阶梯治疗 ■正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期（7-8天）抗生素治疗 新的推荐与原则7 ■ 化脓性气管支气管炎可以与HAP、VAP的临床征象相似，可能需要抗生素治疗，但是还需要作前瞻性随机研究。 ■ 气管插管患者气道定植菌是常见的，若无临床感染的征象，不需要用抗生素治疗，或不作诊断评价。 MDR起HAP、HCAP和VAP的危险因素 ■90天内用过抗生素治疗 ■本次住院时间≥5天 ■所在社区或病区的抗生素耐药率较高 ■出现HAP的危险因素 ■ 90天内住院时间≥2天 ■ 居住在养老院或护理院 ■ 家庭输液治疗（包括抗生素治疗） ■ 30天内进行慢性透析 ■ 家庭清创 ■ 家庭成员中有MDR病原菌感染 ■免疫掏疾病和/或治疗 MDR病原菌 ■MRSA ■铜绿假单胸菌 ■不动杆菌属 ■肺