电销健康告知.PDFVIP

电销健康告知 保险单号 投保人 被保险人 申请日期： 年 月 日 被保险人告知事项（以下各项问题中，若答案为“是”，我公司将遗憾地谢绝您的投保申请）： 是 否 1. 被保险人是否正在接受治疗？或者最近12个月内有无连续服药超过2个月？或连续因病住院超过15天？或累计住 □ □ 院超过30天？ 2. 被保险人在过去6个月内有没有出现不明原因的肿块，体重下降，黑痣明显变化，淋巴结持续肿大？ □ □ 3. 被保险人是否曾被保险公司拒保、延期、拒赔或加收额外保费？ □ □ 4. 被保险人是否曾因下列疾病接受治疗或患有下列疾病？ （1）先天性疾病，遗传性疾病，任何残疾、失聪、失明，瘫痪，Ⅲ度烧伤； （2）智能障碍，精神疾病，癫痫，脑肿瘤、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，脑损伤，脑血管瘤，脑动脉瘤，脑囊肿，深度昏迷，多 发性硬化，运动神经元病； （3）恶性肿瘤，原位癌，艾滋病及HIV呈阳性，吸食、注射成瘾性药物或毒品，红斑狼疮，曾经接受或需要接受开颅、开胸手术， 骨髓移植手术，器官移植手术或器官切除手术； （4）严重呼吸系统疾病（新生儿窒息，新生儿肺炎、终末期肺病，肺纤维化，肺动脉高压，支气管扩张，慢性肺结核，严重哮 喘）； □ □ （5）严重心脑血管疾病（血压高于160/95mmHg，先天性心脏病、冠心病，心绞痛、心肌梗塞，心肌病，肺心病，风湿性心脏病， 心功能不全，主动脉瘤，脑梗塞，脑出血，新生儿颅内出血）； （6）严重肝脏疾病（乙肝大三阳，转氨酶高于正常值2倍以上，丙肝，酒精性肝炎，急性或亚急性重症肝炎，肝硬化，肝功能 衰竭）； （7）严重肾脏疾病（肾病综合症，肾功能不全，尿毒症，多囊肾）； （8）糖尿病，血液病（白血病，再生障碍性贫血），川崎病，何杰金氏病，类风湿性关节炎，肌营养不良症； （9）若被保险人年龄3（不含）周岁以下，请回答此条询问：早产，器械助产，过期产，出生时体重低于2公斤，体重 不增或增长缓慢（每月体重增加少于0.5公斤），高热惊厥，未按时接种，新生儿病理性黄疸，脊髓灰质炎。 5. 您目前已有或正在申请除本公司以外的人身保险？若是，被保险人累计已承保且有效的和正在申请保单的保额 □ □ __________ 万。（18周岁以下（不含18周岁）请回答此项内容） 告知栏 序号 告知对象 告知内容 被保险人声明：本人对上述各项内容均已理解并做出了相应的如实告知，且告知内容均完整、真实。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单签发，贵 公司仍可依法解除本保险合同，不负给付保险金责任。 投保人签名： 被保险人或监护人签名： 年 月 日 年 月 日