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海口市医疗机构广告 申报审批服务表 申报单位： (盖章) 负 责 人： (签名) 编 号： 填表日期： 年 月 日 申请日期： 年 月 日 医疗机构 第一名称 法定代表人 （主要负责人） 《医疗机构执业许可证》登记号 发证卫生 行政部门 校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止 地 址 邮 编 电 话 床?位?数 传 真 诊疗科目 接诊时间 所有制形式 机构类别 发布媒体类别 □影视?□广播?□报纸?□期刊?□户外?□印刷品?□网络 □其他---------- 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 1、《医疗机构执业许可证》；?2、医疗广告的专业技术内容；?3、有关卫生技术人员的证明材料和诊疗方法的技术资料；?4、依照国家有关规定，必须进行营业登记的，提交营业执照。? 5、申请审批时需提交文本书一式三份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。 6、其他需要的有关材料。 经办人 医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章