问诊及医学文书-浙江大学.PPT

问诊及医学文书 浙江大学医学院附属第一医院 胡春燕 第一部分 问诊的概念 医师通过对患者或相关人员的系统 询问获取病史资料，经过分析综合 而做出临床判断的一种诊法。 问诊的重要性 希波克拉底——西医之父 提出诊断要依据 病史和观察 春秋战国时期——望、闻、问、切 中医诊断学基础 问诊的重要性 没有什么可以替代观察、触摸病 人以及和病人面对面的交谈。 —Dr.B.J.Wood 问诊的重要性 是病史采集的主要手段。是临床医生必须掌握的基本功。 在短时间内建立对医生的信赖 在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私 问诊的重要性 是医学交流的主要内容和重要形式之一。 了解病人对疾病的认识、反应、对医生的 期望 健康宣教 问诊的种类 全面系统的问诊 针对住院患者 重点问诊 主要应用于门诊和急诊 问诊的医德要求 严肃认真，一丝不苟 尊重隐私，保守秘密 对老年人及儿童应特别关心 对任何患者应一视同仁 对同道不任意评价 利用与患者交流的机会对患者及其家 属进行有关疾病的教育和健康指导 问诊的内容 住院病历所要求的问诊内容 问诊的内容 一般项目 姓名 性别 年龄（出生日期） 职业 民族 婚姻 籍贯（出生地） 住址 工作单位 电话号码 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度 一般项目（general data） 注意点: 年龄: 实足年龄 住址：详细地址，能根据住址找到 病人 病史叙述者若不是患者本人则需注明其与患者关系 主诉（chief complaint） 主诉：指患者感受最主要的痛苦 或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。 主诉（chief complaint） 症状 – 疾病引起患者主观感受到的生理功 能变化（如发热、咳嗽等）和病理 形态改变（如皮疹、肿块等）。 体征 – 医生利用自己的感官或借助于简单 的工具对患者进行体格检查时发现 疾病所引起的机体解剖结构或生理 功能上的客观变化（如心脏杂音、 腹部肿块等）。 主诉（chief complaint） 腹痛伴纳差、消瘦半年，腹泻4月 间断黑便1年余，呕血1天 反复胸闷3年,再发加重2天 发作性头痛2年 反复咳嗽、咳痰5年，再发1周 主诉 注意点： 格式：主要症状或体征＋持续时间 持续时间是指主诉自发生到就诊的时间 字数：≤20个字（不包括标点符号） 排列：按发生的先后顺序排列 避免用诊断或检查结果来代替主诉 现病史（history of present illness) 现病史：包括以下七方面内容。 1．起病情况与患病的时间： 发病的时间、起病的缓急、发病的地点等。 注意时间上要追溯到头。 如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适 患者半年前出现餐后剑突下胀痛 患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛 现病史（history of present illness) 2．主要症状的特点 部位、性质、持续时间和程度、缓解 或加剧的因素。 如：患者半年前出现餐后剑突下胀痛，不剧，尚能 忍受，持续至餐后1-2小时，打嗝时胀痛加剧，打 嗝后胀痛可缓解。 患者于3年前劳累后出现胸闷不适，持续时间 约5-10分钟左右，休息后明显缓解。 现病史 3. 病因与诱因 如：★患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适 ★患者半年前出现餐后剑突下胀痛 ★患者于今上午10时打篮球投篮时，突感 右侧胸痛 现病史 4. 病情的发展与演变 ● 患病过程中主要症状的变化 ● 新症状的出现 如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适，伴全身潮热，持续时间约5-10分钟左右，休息后明显缓解，患者当时无黑朦，无意识丧失，无晕厥倒地发作，无胸痛心悸，无恶心呕吐。后患者每年发作1-2次，症状同前，当时未予重视。2天前患者小便时突发胸闷不适，伴大汗，症状较之前明显加重，持续时