大地理赔申请书.pdf

人身险保险金给付申请书 注意：本申请书必须由享有保险金申请权的申请人填写并亲笔签章。 保单号： 报案号： 姓名： 性别 : 年龄： 证件名称： 证件号码： 出 联系地址及邮编： 联系电话： 险 出险日期 身故日期 残疾鉴定日期 重大疾病诊断日期 人 申请项目：□意外身故 □意外残疾 □意外门诊医疗 □意外住院医疗 □住院补贴 □重大疾病 □疾病身故 □疾病门诊医疗 □疾病住院医疗 □其他 申请金额： （元） 申请人为：□被保险人 □被保险人之继承人 □身故受益人 □被保险人之法定监护人或代理人 申 □其他经被保险人同意的受益人 □被保险人或受益人之受托人 请 若申请人与出险人不为同一人，请填写该栏： 人 姓名： 证件名称： 证件号码： 联系地址及邮编： 联系电话： 保险金受领方式： □转帐（为确保您的权益，建议选择银行转账形式领取保险金，并请填写《银行转账授权书》） □现金 □其他（ ） 是否曾通知本公司？□是 □否 若是，请注明通知方式：□电话 □传真 □上门 □其他（ ） 是否曾经公安、交警、劳动及卫生部门处理？□是 □否 若是，请提供事故处理证明 出 是否已做尸体解剖或法医鉴定？□是 □否 险 若是，请提供解剖或鉴定证明 情 出险人是否在其他保险公司有人身保险？□是 □否 况 若是，请注明公司名称： 出险原因、地点、结果及现状： 声明及授权： 1. 本申请书是本人就此次保险事故向保险人提出保险金给付申请的书面凭证。 2. 本人在本申请书上所陈述以及补充填写的资料均真实有效，没有任何虚假和隐瞒，否则，愿放弃本保单之一 切权利并承担相应的法律责任。 3. 本人谨此授权凡知道或拥有任何有关出险人健康及其他情况的任何医生、诊所、医院、保险公司、个人、组 织或机构，均可以将有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本也同样有效。 申请人签章： 年 月 日 理 赔 申 请 须 知 1、 申请人为被保险人、指定受益人或监护人。 （1） 生存受益人仅限于为被保险人本人或其监护人。 （2） 受益人法定的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公 司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。首先由第一顺序继承人继承，第 一顺序继承人：配偶、子女、父母。没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承 人继承。第二顺序继承人:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 2、 如授权他人代理理赔事宜，请填写《授权委托书》及受托人身份证明文件。 3、 如保险金给付账号与受益人账号不一致，请填写《保险金给付银行转账授权书》 4、 依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故地性质、原因、损失程度 等相关的证明和资料。若伪造或删改申请文件，您的权益将会受到影响；情节严重的须 负相应的法律责任。 申 请 各 项 保 险 金 应 备 材 料 申 请 项 目 应 备 文 件