脑卒中康复病历的书写指导-朱晓军.ppt

脑卒中康复病历 书写指导 朱晓军 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 康复科与临床专科病历要求比较 临床专科病历 康复科病历 着眼点 疾病 功能障碍 现病史 疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效 功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效 专科检查 按专科病历要求 专科要求+功能评定 病程录 疾病的变化，检查报告 功能的变化，评定指标的变化，检查报告 医嘱 专科用药，手术医嘱，相关检查 药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目 涵盖范围 专科疾病 内、外、妇、儿 入院录要求 主 诉 写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，须与主要诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。 现 病 史 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 2、昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍； 3、功能障碍的内容、性质及程度； 4、功能障碍对患者日常生活和社会