(新修改)昌平区居家及社区养老设服务设施调查表.docVIP

昌平区居家与社区养老设服务设施调查表 说明： 为了做好昌平区养老服务设施规划工作，需要了解现有养老服务设施的情况和问题点，请各社区有关负责人详细填写下表。 1．社区名称 街道 官牛坊村社区 居委会主任： 联系电话： 社区范围： （通过东南西北道路名称，或小区详细地址描述） *总人口（）人，总户数（ ）户 *60岁以上老年人口（ ）人，占社区总人口的（ %） 65岁以上老年人口（ 人，占社区总人口的（ %） *80岁以上老人（ ）人 空巢单身老人（ ）户，空巢老年夫妇家庭（ ）户 失能老人（ ）人，失智老人（ ）人， *以上数据统计时间： 年 月 3．本社区住房概况 住宅类型： 多层（6层及以下）、小高层（7-9层）、高层（10层以上） 住宅类型 有无电梯：①有 ②无 （ ）年 （ ）年 （ ）年 4．本社区居家 （1）社区餐厅类设施 详细地址 主要服务内容 提供： ①早餐 ②午餐 ③晚餐 （ ）可多选 开业时间 （ ）年（ ）月 设施主办方 设施管理方 餐厅座位数 （ ）张餐桌 （ ）个座位 实际利用人数 前来用餐通常（ ）人，最多时（ ）人 送餐到家通常（ ）份，最多时（ ）份 利用者居住地 范围 （ ） ① 只有本社区居民 ②有其他社区居民（ ）人，来自哪些社区（ ） 早餐（ ）元、午餐（ ）元、晚餐（ ）元 用餐者年龄段 ? 60岁以下（ ）人、60-69（ ）人、70-79（ ）人、 80岁以上（ ） 自理（ ）人、介助（ ）人、介护（ ）人 工作人员数 厨师（ ）人、服务人员（ ）人 工作人员类型 （ ）可多选 ①居委会协管员 ②月薪聘请 ③志愿者 ④其他（ ） （ ）平方米 新建或改造 ①新建建筑：建于（ ）年， 建筑共（ ）层，本设施位于第（ ）层 ②平房改造：改造于（ ）年，原建筑建于（ ）年 ③楼房改造：改造于（ ）年，原建筑建于（ ）年 楼房共（ ）层，设施位于第（ ）层 （ ） ①有 ②无 （2）社区老年人日间照料中心 设施正式名称 详细地址 主要服务内容 开业时间 （ ）年（ ）月 设施主办方 设施管理方 床位数 （ ）张 实际利用人数 （ ）人 利用者年龄段 60-69（ ）人、70-79（ ）人、80岁以上（ ）人 自理（ ）人、介助（ ）人、介护（ ）人 利用者居住地 范围 （ ） ① 只有本社区居民 ②有其他社区居民（ ）人，来自哪些社区（ ） （ ）人 工作人员类型 （ ）可多选 ①居委会协管员 ②月薪聘请 ③志愿者 ④其他（ ） （ ）平方米 新建或改造 ①新建建筑：建于（ ）年， 建筑共（ ）层，本设施位于第（ ）层 ②平房改造：改造于（ ）年，原建筑建于（ ）年 ③楼房改造：改造于（ ）年，原建筑建于（ ）年 楼房共（ ）层，设施位于第（ ）层 （ ） ①有 ②无 （3）老年人休闲娱乐类设施 设施正式名称 详细地址 主要服务内容 开业时间 （ ）年（ ）月 设施主办方 设施管理方 可同时容纳人数 （ ）人 实际利用人数 总数（ ）、通常（ ）人、最多时（ ）人 利用者年龄段 60-69（ ）人、70-79（ ）人、80岁以上（ ）人 自理（ ）人、介助（ ）人、介护（ ）人 利