卫生监督管调查表.doc

医疗机构被监督单位摸底登记表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 所有制形式 类别 职工人数 医师人数 护士人数 床位或牙椅数 开展的诊疗科目 登记号 电话 医疗机构监管分户档案目录 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称： 地 址： 法定代表人或负责人： 身份证号码： 类 别： 所有制形式： 诊疗科目：（《按照医疗机构许可证》核定目录填写）、 职工人数： 　　 医生人数： 　　　 护士人员数： 床位数： 牙椅数 二、日常监督管理情况 （一）医、护人员资质，执业注册登记及执业情况——提供机构内人员花名册、执业资质复印件； （二）开展诊疗科目情况 （三）临床用血管理情况； （四）医疗器械进购及使用情况（非用血单位不提供）； （五）医疗事故处理报告情况； （六）各项医疗规范执行情况 （七）校验情况 （八）医疗广告监测情况 医疗机构依法执业情况监督检查表 一、医疗机构基本信息 名称 经济类型 类别 地址 ?邮政编码 注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人（负责人） 身份证号码 服务对象 ?开业时间 机构级别 机构等级 批准文号 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证号 有效期起止时间 批准时间 登记诊疗科目 母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态 二、在岗人员基本信息 职工总数 其中：?医生岗位 （执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册 ）；护士岗位 （持护士执业证书 已注册 ）；医技岗位 （?B超 心电图 放射 检验 药剂 ）。（个人信息见附表） 三、检查内容 1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验 （?是 否 ﹚； 2、医疗机构名称、招牌是否符合要求 ﹙是 否 ﹚； 3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处?﹙是 否 ﹚； 4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 ﹙