-ICU患者镇痛镇静2.ppt

从生理到安全，从爱到尊重……都不能很好的满足 * * * * 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气 舒芬太尼特异性μ受体激动剂，通过肝脏代谢，并且持续输注会引起药物蓄积，引起药物延迟反应，并可能引起脑灌注压降低 * * 瑞 预防措施包括对有高危因素的患者宜慎用或不用；选择不良反应较小的药物或剂型；预防性使用H2受体拮抗剂和前列腺素E制剂 * * 丙泊酚输注综合征（Pris)是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚患者（＞5mg/kg/h),表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌溶解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持 * * * 　 NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛 Marret E等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30% ～50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30% ——《重症医学—2013》 镇痛（Analgesia） 1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血 2.可逆性肝损害 3. 与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716. ) 药物副作用 NSAIDs: 曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放 副作用： 1.诱导抽搐 2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力 3. 和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征 　 腹主动脉瘤术后患者：胸段硬膜外镇痛（+1B） 外伤性肋骨骨折患者：胸段硬膜外镇痛（+2B） 2012美国IPAD指南 4.镇静 镇静和镇痛的危险... 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 非药物干预 满意的护理： 心理辅导：健康宣教- 解释 肢体： - 接触交流 讯息 - 环境 - 防便秘 - 物理治疗 - 气管造口术 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。 镇静目标和镇静评估量表 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。 ———2012美国IPAD指南 Ramsay 评分 Ramsay 评分 镇静深度 判 断 R 6 深度昏迷、嗜睡，无任何反应 镇静过深 R 5 麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝 镇静 深 R 4 深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 镇静充分 R 3 镇静、对指令有反应 镇静充分 R 2 合作有定向力、安静 （人机通气协调） 镇静充分 R 1 焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机 镇静过轻 R 0 清醒、有定向力 清 醒 After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974 　 RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静