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产后出血（PPH） 南海区妇幼保健院妇产科学 黄爱萍 定义 PPH：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。 LPH（晚期产后出血）：产后24小时至产后6周的大量阴道出血。 危害 产科出血占孕产妇死亡的第一位（我国） 产后出血引起孕产妇死亡的第三大原因（美国） 已有贫血或合并其它合并症的产妇病情恶化 诱发产褥感染 由于输血导致输血相关性疾病的发生率增高 急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭 Sheehen综合症 创伤：不易控制的产后出敌国需行子宫切除止血 病因 宫缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 产后出血的机制 子宫收缩：内源性或外源性宫缩物质如催产素、前列腺素等作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小，宫腔几乎缩小到四壁贴紧，子宫肌从妊期0.5-1cm，厚至4-5cm，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使每一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，达到止血目的。 子宫胎盘剥离面的变化；胎盘剥离时从子宫蜕膜层的海绵层与子宫蜕膜分开，基底层留在子宫壁，可从此处长出新的子宫内膜，胎盘剥离时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到7-8cm直径，创面和血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。 产后出血的机制 凝血物质的作用：妊娠各种凝血物质增加，使创面很快形成许多凝血块覆盖。 子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达1000ml，胎盘排出后子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来开放的大血管闭合。 产后出血的预防 加强产前检查，积极纠正可能引致产后出血的妊娠合并症或并发症，对其加强围产监护：如多产史、产后出血史、重症肝炎、心血管病、血液病、子宫肌瘤、疤痕子宫、巨大胎儿、羊水过多、妊高征、严重贫血、胎盘早剥、前置胎盘、死胎滞留过久等。 加强产时监护，积极减少产后出血的诱因： 加强产后观察，正确评估出血量： 1、产后2小时观察过程中应密切关注生命体征、子宫收缩、阴道流血情况，及时处理异常情况。 2、正确评估产时、产后出血量：目测法易低估失血量，方法如下： 出血量的评估法 称重法：在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、巾一律称重，产后将被轿浸润的敷料、单、巾称生，减出初称重量为失血量，按血液比重1.05g换算为1ml。 容积法：用专用的产后接血盆测量出血量，也可用量杯测量产后置于产妇臀部弯盘内的血量。 面积法：按事先测算过的血液浸湿的纱布面积10cm×10cm为10ml，15cm × 15cm为15ml计算。 休克指数：利用休克指数可以提供失血量的参考，正常值0.54， 休克指数公式：休克指数=心率（次/分）/ 收缩压（mmHg） 休克指数与失血量的关系 休克指数 估计出血量（ml） 占循环血量比例 1.0 1000 23% 1.5 1500 33% 2.0 2000 43% 产后出血的预防 3、第三产程的主动处理：近年来国外学者提出：胎儿娩出前肩时即给予催产素，及时钳夹、切断脐带、并适当牵引脐带，对胎儿娩出后20分钟胎盘仍未剥离者，可以生理盐水20ml+缩宫素10~20ml，经脐静脉推注，促进胎盘娩出；剖宫产时胎儿娩出后即可静滴或子宫肌层注射缩宫素10~20U，同时按摩子宫并牵拉脐带娩出胎盘。 4、胎儿娩出后，阴道出血较活跃，一次达200ml者，就应开放静脉通道输液，以备不测，同时积极处理。 产后出血的诊断 病因诊断 半数以上产后出血为宫缩乏力所致 第三产程时大出血：加强宫缩、进行腹部-阴道双手按摩子宫、药物加强宫缩以引起有效宫缩。 经以上处理无效时，即应采取以下步骤： 1、首先开放静脉通路、给氧、呼吸管理，保持气道通畅维持呼吸和循环。 2、寻求他人帮助，呼叫抢救小组。 3、立即抽血进行相关检验，另抽一支试管血置于产房行简单的全血凝块观察及溶血试验，初步快速确定凝血机制是否健全。 4、询问病史。 5、专人连续严密监护产妇神志、血压、心率、外周循环情况，记录24小时出入量、必要时行呼吸心电监护，甚至有创性血流动力学监护 6、开始补液、输血 7、拖尿管监测尿量 8、严格消毒下徙手探查子宫，以确定有无胎盘因素、宫壁