休克的急救知识.pptVIP

休克 武汉市一医院心内科 王超 定义 休克是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征。 共同特征：有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿，仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧，微循环瘀滞，脏器功能和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。 临床表现 血压下降（收缩压低至90mmHg以下），脉压差小（小于20mmHg)。 面色苍白，四肢湿冷，肢端紫绀，浅表静脉萎缩，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，昏迷。 病因与分类 心源性休克（急性心肌梗塞，心肌炎，急性心包填塞等） 低血容量性休克（出血，呕吐，腹泻，大面积烧伤等） 感染性休克（败血症，腹膜炎，中毒性菌痢等） 过敏性休克 神经源性休克（外伤，剧痛，精神创伤等） 病理生理 1.有效血循环量不足： ①心脏排血功能障碍：急性心肌梗塞。 ②血容量不足：各种原因导致血容量突然减少30%~40%以上时，静脉回心血量减少，CO↘。 ③血管床容积增加：小血管扩张，有效循 环量相对不足， CO↘。 2.周围循环阻力改变：阻力增加，血液在体内从新分配，心，脑暂满足。 3.微循环的变化:灌注量减少，组织缺血缺氧。 4.血液流变障碍与弥散性血管内凝血 5.代谢改变 6.细胞代谢功能障碍 7.重要器官的变化 临床表现 1.休克早期： 神志清醒，烦躁不安，面色及皮肤苍白， 口唇可青紫，冷汗，肢体湿冷，恶心，心跳加快，脉搏尚有力，收缩压可偏低或接近正常，舒张压升高，脉压减低，尿量减少。 2.休克中期： 神智尚清楚，软弱无力，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压低至80mmHg以下，脉压小于20mmHg，表浅静脉萎缩，口渴，尿量减少至20ml/h。 重度休克时，呼吸急促，可昏迷，收缩压低于60mmHg以下，甚至测不出，无尿。 3.休克晚期 可发生弥散性血管内凝血和广泛的心脏器质性损害。前者引起出血，消化道出血和血尿较常见。可发生心衰，急性呼衰，急性肾衰，脑功能障碍和急性肝衰等。 实验室检查 1.血常规 大量出血后数小时，红细胞和血红蛋白显著↘。 失水病人血液浓缩，则红细胞计数和红细胞压积↗。 白细胞计数一般↗。 有出血倾向和弥散性血管内凝血者，血小板计数可↘，血纤维蛋白原可↘，凝血酶原时间↗。 2.血液化学 血糖增高，PH值↘，TCO2↘。 肾功能减退时可有尿素氮↗ 。 血钾可↗。 肝功能减退时转氨酶，乳酸脱氢酶可↗ ，肝衰时血氨可↗。 动脉血氧饱和度，静脉血氧含量可↘。 肺功能衰竭时动脉血氧分压显著↘，吸纯氧亦不能恢复正常。 3.尿常规 随肾脏的变化，尿中可出现蛋白，红细胞，管型等。 4.心电图 可有冠脉供血不足的表现，如ST段下降，T波低平或倒置，甚至类似心梗表现。 辅助检查 1.动脉压测定 除休克早期外，动脉压均↘（有高血压者，血压数值下降20%以上或较原来降低30mmHg，应考虑血压降低）。 2.中心静脉压测定（将一根塑料管经周围静脉送入上或下腔静脉近右心房处）：有利于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克。 3.肺楔嵌压测定 反映左心房平均压，与左室舒张末期压密切相关。 4.心排血量测定 5.尿量测定 每小时尿量多于20ml~30ml。若不到此数，提示肾血流不足。 6.微循环灌注情况检查 ①皮温常较低，肛温常增高，二者温差在 1~3℃之间，提示休克严重（正常时温差0.5℃左右）。 ②红细胞压积 ③眼底检查可见小动脉痉挛，小静脉扩张，严重时有视网膜水肿。甲床上加压后放松可见毛细血管内血液充盈时间延长。 诊断与鉴别诊断 诊断： ①有发生休克的病因 ②意识异常 ③脉搏超过100次/分，细或不能触及 ④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/ h或无尿 ⑤收缩压小于80mmHg ⑥脉压小于20mmHg ⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上 凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项，即可成立诊断。 心源性休克的鉴别：心源性休克最常见于急性心梗。需与以下疾病相鉴别 ①急性肺栓塞：有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大，肺动脉瓣区S2亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音等。心电图电轴右偏等。 ②急性心包填塞：患者有心包感染，心肌梗塞，心脏外伤或手术操作创伤等情况。脉搏细弱，心界增大但心尖搏动不明显。心音遥远，颈静脉充盈。X线示心影增大而搏动微弱。CT，MRI显示心包腔内液体。 ③主动脉夹层分离：疼痛一开始即达高峰，常放射到背，腹