何秉贤 右心室心肌梗死的心电图诊断问题.ppt

* 右心室心肌梗死的心电图诊断问题 新疆医科大学一附院 黄宛心电图学奖获得者----何秉贤 * 单纯心肌梗死罕见（仅3%），除非有明显的右室肥厚， 但梗死累及右室很常见：占18%~41% * 右室梗死常同时有下壁心梗：尸检占10%~43%临床占7.7%~23% * 正常右室心肌为左室的1/6，作功仅为左室的 1/4， 但因肺血管阻力仅为全身血管阻力的1/10，因而右心的输出量与左室的相同，但氧耗少。 * 右冠除供血给右房和右室外，还供给左室后壁和室间隔后1/3，若右冠优势则供左室隔面的大部分或全部，因而右冠梗死，可累及左室隔面和后壁。 60%的人SA结，90%的人AV结由右冠供血。 * 右室梗死的病理生理改变 右室射血功能下降，右室舒张压增加 静脉回流受阻致体循环瘀血 肺动脉压下降而无肺瘀血 回左室的血量减少，致心脏低排和低血压 致窦性、心房心律失常和出现房室传导阻滞，常有心动过缓心律失常，但也可引起室速或房颤。 * 右室梗死的预后差 住院期病死率： 溶栓时代为：21.8%~47%  PCI时代为：5.5%~9.6% 病死原因：主要是心源性休克，低排和心律失常 * 右室梗死虽近期预后差，但因右室需氧量较左室少，若能恢复，后遗症少，房室阻滞多数短期可恢复 * 由于右室梗死时有血压低，冠脉血流下降，因而心梗时溶栓效差，而行直接PCI效佳 * 右冠梗塞：敏感性90％ 特异性71％ 阳性预测值94％ 阴性预测值70％ 左旋支梗塞：敏感性83％ 特异性96％ 阳性预测值91％ 阴性预测值93％ 右冠近端梗塞并有RVI： 敏感性79％ 特异性100％ 阳性预测值100％ 阴性预测值88％ ST抬高Ⅲ＞Ⅱ及STⅠ及或aVL降低（＞1mm） STⅠ、aVL、V5及V6抬高 和 ST V1、V2及V3降低 同时有V1及或V4R ST抬高 下壁心肌梗死右冠和左冠的鉴别诊断（Zimetbaum P，等：Am J Cardiol 1998;81:918-919) 无 有 * STEMI时下壁导联ST抬高的鉴别诊断（Fiol M,et al. Ann Noninvas Electrocardiol 2004a;9(4):383) * 心电图改变判断梗死相关血管的敏感性、特异性及预测值（袁宝光：中国医药指南2009；7：110-112） ST段改变 敏感度% 特异度% PPV% NPV RCA ST段抬高Ⅲ导联＞Ⅱ导联 96 40 98 67 导联V4R ST段抬高≥0.5mm 86 100 100 67 a VR导联ST段压低＜1mm或水平或抬高 96 80 96 80 ST段V1导联水平或抬高，V2导联压低 36 100 100 24 LCX I 导联ST段抬高 60 100 100 93 aVR导联ST段压低≥1mm 80 96 80 96 V1和V2导联ST段压低