创伤早期救治1.ppt

THANK YOU 严重创伤的早期救治 南通大学附属医院 朱东波 定义及程序 创伤早期是指创伤后的24小时内，该期间对伤员处理的质量对预后有重大影响 早期处理包括以下几个阶段： 院前救治 院内救治 ▲第一阶段调查和处理 ▲第二阶段调查和处理 ▲第三阶段调查和处理 院前救治 强制性地要求只能将伤员送到有资质的创伤中心。 在病人抵达创伤中心前，现场急救员应向创伤中心报告即将需要介入救治的水平，允许偏重评估伤情。 现场急救的主要任务是维持气道通畅、控制外出血、制动脊柱、对可疑的张力性气胸行针刺减压和固定四肢骨折。不鼓励进行较费时和复杂的操作，尽快转运是第一要务。 是否复苏取决于伤员的基本状态（脉搏、意识）。需要复苏者主张小容量的限制性复苏，维持SBP于80~90mmHg。 院内救治第一阶段调查和处理 A（airway, 气道）：要立即检查气道是否通畅；有无保护性反射；有无异物、分泌物和损伤等情况。应将颌面部的损伤和意识状态作为评价气道问题的指标，GCS≤8通常有合并误吸和低通气的高风险。 必要时应建立人工气道，基本的准则是：1，操作时必须人工制动颈部；2，除非濒死，应给予快速的麻醉诱导；3，优先采用经口插管，不主张进行经鼻插管；4，不应因尚未排除颈椎损伤而延迟插管。 应尽可能选择有经验的医生插管。如插管失败或有严重的颜面部损伤应进行手术建立人工气道。环甲膜切开术简单易行，但如怀疑有喉部骨折或气管断裂，则应采用气管切开。 B（breathing, 呼吸）：由呼吸频率、深度和吸气是否费力来评价。要仔细听双侧呼吸音，必须监测脉搏血氧饱和度。呼吸费力、低氧血症、高碳酸血症、双侧胸壁运动不对称、呼吸音减弱等均需优先处理。对张力性气胸要立即用针刺方法减压，然后再做胸腔闭式引流。 C（circulation, 循环）：机体对失血最早和最迅速的反应是交感张力增强，因此，肤色和皮温能够为循环状态提供最快速和直观的评价。从焦虑、躁动到昏迷提示有明显的持续性失血。一旦血压下降，表明失血量至少已在30%以上。对外出血尽可能给予加压包扎，慎用嵌夹止血，止血带只在解除止血钳或压迫物时临时使用。 应该迅速建立两条较粗的静脉通路进行复苏，扩容是主要目的，“有什么，用什么”，通常给予晶体。液体量“需要多少，给多少”，但通常先给予 2L晶体液全速输入，并以此为基础观察伤员反应。 反应一：脉率下降，血压回升，减慢输液仍可保持，提示为Ⅰ度失血（＜15%），不需要输血，也不必立即手术，可以继续观察； 反应二：脉率下降，血压回升，但对减慢输液不耐受，提示有Ⅱ-Ⅲ度（15%-40%）的活动性失血。需要立即输血，并积极准备手术； 反应三：脉率、血压无反应，提示为Ⅲ或Ⅳ度（＞40%）活动出血，必须立即输血和手术。 反应一 反应二 反应三 紧急情况下允许不配血而使用O型血； 复苏开始且外出血被制止后，应开始寻找并排除内出血； 胸腔、腹腔和盆腔是聚集出血的部位，因此，必须进行胸、腹和骨盆的X线检查、胸腹超声检查，诊断性腹腔穿刺，并且休克病人的所有检查均应在床旁进行； 虽然长骨骨折可以造成较大量的出血，但如果不伴有外出血则罕有发生休克，应排除胸、腹、骨盆、腹膜后出血； 如颅脑损伤病人出现休克，在失血性休克被排除以前，应慎言神经源性休克； 躯干穿通伤伴有休克的病人应立即实施紧急手术。 D（disable, 失能）：在给予镇静或麻醉药物以前，应该对失能情况进行检查，以证明有否神经系统损伤。为此，要认真记录意识、四肢感觉、运动和GCS。 需要插管的颅脑损伤病人应给予镇静剂。濒临脑疝风险时，可使用低碳酸血症以迅速降低颅内压。GCS较低或瞳孔不对称是使用甘露醇的指征。 E（environment, 环境）：病人的复苏环境对复苏效果有重要影响，必须保持伤员的中心温度达到正常。为此，需要尽可能地使抢救间温暖；给予伤员升温毯保暖；给复苏液体加温。 在本相抢救期间，应该完成床旁的影象学检查。在胸部穿刺伤的伤员，如果出现气促、呼吸音弱和休克，允许在行X线检查前即完成胸腔置管，而不必等待X线检查结果。 第二阶段调查和处理 是第一阶段调查的延续和深入，任务是对伤员进行较全面的再评价，包括收集较详尽的病史、了解受伤机制和进行从头到脚的物理学检查。CRASH PLAN 注意检查由高能传导造成的隐匿性损伤。 对血流动力学稳定和暂不具有威胁生命情况的病人，可进行较特殊的影象学及其它的诊断性检查，但应始终给予监护并有医生和护士陪伴。 对高龄者伤员要给予特别关注，注意慢性疾病对复苏的影响，但高龄本身并不独立作为限制复苏和其它救治程序的因素