危重手足口病的救治.pptVIP

死亡病例 （5例） 发病时间3天内，加重时间半天-1天 被发现危重时主要表现： 肢冷+心率快+呼吸急促+粉红色或血性泡沫液（痰） 皮疹不典型 危重至死亡时间：2-12小时 几乎所有病例均存在院外治疗史； 门诊病史未记录P、R 、有无易惊、肢体抖动及皮肤灌注情况； 观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。 病情变化至合理抢救延搁过长。 如何早期识别 毛细血管再充盈时间 温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒 肺出血时常用初调呼吸机参数 高PEEP？止血？ 压力控制 PEEP：6-15cmH2O（以不出血为前提） PIP ：20cmH2O以上 FIO2: 80-100% 出血停止后及时下调 危重手足口病伴心率增快 米力农：负荷量50ug/kg缓慢静推（20分钟），此后0.4-0.5ug/kg.min泵维。（心率快，血压高时首选，低血压禁用） 注意：HFMD的循环障碍属神经源性而非心源性心衰，故出现的心率增快、血压增高主要为交感神经亢进，儿茶酚胺增多所致，米力农有正性肌力作用和扩张血管作用，能改善交感神经亢进的，改善循环。 手足口病伴心率增快 西地兰，饱和量0.03-0.04 mg/kg（2岁），0.02-0.03 mg/kg（2岁），首剂用一半量，6小时后1/4量q6 h 慎用洋地黄，超过8-10小时心率仍然未能下降者，控制液体总量及输注速度，降低前后负荷尤为重要！ 注意：心率快，血压高时，尽量不首选多巴胺和多巴酚丁胺。 病情演变 14小时出现脑疝，伴有高血压。 入院24小时后复查生化肝肾功能及心肌酶异常。 每日复查胸片，提示肺部情况逐渐好转。 特异性核酸检测： 粪便及口咽分泌物EV71阳性。 住院中存在的问题 1、对液体、体温管理不足 2、对早期交感兴奋指标（包括血糖）缺少观察 3、对病情迅速变化的认识不足 4、对交感兴奋类药物的使用指征太宽 5、复苏过程耗时太长，耗竭了交感代偿机制 6、气管插管的心理复杂 病情观察中危重病例 存在高血压、心动过速的危重患儿： 突然出现心率、血压下降应积极复苏 心肺复苏后的患儿可能提示交感已经衰竭，逆转可能小 补充儿茶酚胺和高张液体可能是解救的途径 有帮助的体会 * * * * 神经源性肺水肿 定义:是指在没用心、肺原发疾病情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。 其特点是起病急、进展快速、治疗困难、病死率高。 EV71 病毒血症 侵入中枢神经系统 损害脑干 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩 体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿 肺出血 肺动脉压增高 心率增快、血压升高 皮肤花纹、四肢发凉 呼吸浅促、呼吸困难 血性泡沫痰 精神差嗜睡 易惊 口腔疱疹皮疹发热 小贴示-神经源性肺水肿机理 肺水肿肺出血 一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至15-20 mg/kg，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。 大剂量甲强龙连用三天，后改为2 mg/kg，连用3-5天； 同时将静脉丙种球蛋白改为1g/kg，连用两天。 小贴示：注意事项 不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作 ；? 若出血停止，可维持通气6小时不吸痰； 若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，此时用复苏囊因无PEEP，会加重病情。 回到病案 于5月21日23：08立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰．血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。 呼吸机初始参数： A/C模式 压力控制， FiO2 ： 1.0， PEEP ： 11-12CmH2O ， RR ： 35bpm， PIP ： 30 CmH2O， 监测VTE ： 40ml； 上机6小时出血停止。 上机第三天 呼吸机参数： FiO2 ： 0.45， PEEP ： 7CmH2O ， RR ： 22bpm， PIP ： 20 CmH2O， 监测VTE ： 70ml； 降颅压 控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。 一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。 入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入院14小时出现脑疝。 脱水 颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿） 20％甘露醇 2～5 ml/kg.次 q4-8h 1次 20％甘油果糖 2～5 ml/kg.次 q12h 1次 糖皮质激素 速尿