危重症呼吸支持09-12.ppt

机械通气应用时机的把握 是否需要正压通气 是否需要有创人工气道 ——两者皆备时，需应用有创通气 ——无需有创人工气道时，可应用无创通气 无创通气在急性呼吸衰竭中的应用 对COPD急性加重的治疗最富于成功经验 何时使用无创通气？ COPD急性加重早期 插管上机后行序贯通气策略 在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用 ——是较好的适应证 在支气管哮喘急性发作中的应用 在ALI / ARDS中的应用 ——早期有限使用 呼吸支持治疗 内蒙古民族大学附属医院 呼吸内科 呼吸支持治疗 氧气治疗 人工气道的建立与管理 机械通气 胸部物理治疗 痰液引流 气溶胶吸入 －呼吸支持技术是危重症医学中 最重要的治疗手段之一 （一）氧 气 治 疗 氧疗的目的 通过提高肺泡气氧分压，促进氧弥散 部分改善外呼吸的缺氧状态 氧疗的最终目的是保证组织氧合（内呼吸） 充分的血液灌注 足够的血红蛋白 … 吸氧浓度的确定 单纯低氧型呼吸衰竭（Ⅰ型） 高浓度吸氧，维持目标氧合 低氧伴CO2潴留型呼吸衰竭（Ⅱ型） 低流量吸氧，避免过高的氧合对呼吸的抑制 吸氧装置－导管 氧流量一般＜7L/min 对于危重症患者，吸入氧量难以估计 吸氧装置－面罩 简单面罩 供氧浓度可达40%以上 为防止重复呼吸氧流量需达5-6L/min 带储气囊面罩 吸氧浓度可接近100％ 有一定程度重复呼吸 吸氧装置－Venturi面罩 调节吸入氧浓度 吸氧装置－Venturi面罩 Venturi面罩适用于需严格 控制的持续低流量吸氧 面罩内气流量 吸入氧浓度 （二）人工气道的建立与管理 对危重症患者建立人工气道 危重症患者在建立人工气道前常见的状态 SpO2（PaO2）↓↓ 在经喉插管过程中患者即可能死于低氧 建立人工气道的策略 “迅速”与“有效”的对立统一 人工气道的种类 气管插管 最有效的人工气道 要求患者具备的条件 基本的氧合水平 清除口咽部分泌物 患者配合 要求很高的技能与经验 可能会产生致命的并发症 在CPR中，气管插管的失败率高达50% 对危重症患者，其建立并非迅速 气管内导管的临时替代方式(1) 口咽通气道 （Oropharyngeal airways) 鼻咽通气道 (Nasopharyngeal airways) 气管内导管的临时替代方式(2) 喉罩 (Laryngeal mask airway) 气管内导管的临时替代方式(3) 食道-气管联合导气管 ( Esophageal-tracheal combitube) 人工气道建立方式的选择 “临时替代方式”的有效性逊于气管插管，但其建立更为迅速 通过“临时替代方式”，可为插管创造条件 患者只可能死于通气不良， 不允许患者死于插管失败 －有效与迅速的对立统一 建立人工气道的程序化操作 气管内导管的固定 合适的深度 隆突上2-4cm 通过胸片或纤支镜确认 可靠的固定 不易脱出 便于护理 减少不适 气管切开的时机 急性咽喉部阻塞 经喉插管＞2周，并充分考虑 病情的可逆性 对患者生活质量的影响 重视气管切开后气道狭窄 人工气道的管理 对VAP的预防 有效的痰液引流 气囊上滞留物的清除 管路的更换与消毒 接触隔离是最重要的预防措施 洗手 一次性物品的使用 患者专用的诊疗器械 … 人工气道的管理 对医务人员的安全防护 密闭气道 合理使用防护设备 口罩、防护镜、手套 洗手 （三）机 械 通 气 何为机械通气-直观的定义 呼吸机控制和/或辅助下的呼吸 何为机械通气-力学的定义 机械通气是患者呼吸相关动力的延展 无创机械通气 无创与有创通气的关系 两者的根本区别 呼吸机与患者的连接方式不同 这是正确理解和掌握无创通气的基本点 无创通气和有创通气优劣的比较 无创通气不建立有创人工气道 呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少 患方易于接受 上、停呼吸机调节余地大 无法提供有效的气道管理 不能确保高度的、精确的 通气支持水平