无锡医疗险问答.doc

无锡市职工医疗保险政策问答 一、职工医疗保险制度改革的基本思路是什么？ 按照国务院和省政府关于“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本思路，在我市具体概括为：“门诊包干、住院统筹、节约归己、超保分担、困难补助”。 二、我市职工医疗保障体系的组成部分是什么？ 我市职工医疗保障体系由以下六部分组成：1、职工基本医疗保险。2、职工大病（住院）医疗统筹。3、职工补充医疗保险。4、单位医疗互助金。5、公务员医疗补助。6、住院医疗互助金。 三、医疗保险费的征缴比例是多少？ 1、职工基本医疗保险：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，单位按在职职工上月缴费工资总额的8%缴纳，个人按本人上月缴费工资的2%缴纳。职工工资总额低于上年社会平均工资总额60%的，按60%缴纳，超过上年社会平均工资总额300%的,其超过部分不作为缴费基数。 2、职工大病（住院）医疗统筹：自愿选择大病医疗统筹的破产、关闭、撤销、改制企业的自谋职业人员按计发自谋职业安置费的年平均工资基数的5.6%，由个人缴纳。其中5.0%为大病（住院）医疗统筹基金，0.6%划入职工补充医疗保险基金。直到自谋职业人员到达法定退休年龄，缴费基数不变。 3、职工补充医疗保险：补充医疗保险基金由用人单位按在职职工上月缴费工资总额的1.2%缴纳。 4、企业补充医疗保险：企业补充医疗保险费在工资总额4%以内，企业可直接从成本中列支，不需经同级财政部门审批。 5、公务员医疗补助：公务员医疗补助筹资标准由市财政局会同市劳动和社会保障局根据当期实际医疗消费水平、基本医疗保障水平和工资收入水平逐年核定。2004年筹资标准暂为用人单位在职职工工资总额的5%。 6、住院医疗互助金：在职职工缴费标准：一年期每人每年32元，三年期每人每年期95元。退休人员：每人每年（期）60元（其中政府补助15元）。 四、职工基本医疗保险个人医疗帐户的计入比例是多少？什么时候计入个人医疗帐户资金？ 1、45周岁以下企业职工按本人上年（养老缴费年度）基数的3%计入（含个人缴费部分，下同）；45周岁（含45周岁）以上企业职工按本人上年（养老缴费年度）基数的3.5%计入。 2、45周岁以下机关事业单位职工按本人上年缴费工资总额的3%计入（含个人缴费部分，下同）；45周岁（含45周岁）以上机关事业单位职工按本人上年缴费工资总额的3.5%计入。 3、机关事业单位退休人员按本人上年养老金总额的5%计入；企业退休人员按本人上年养老金总额的7%计入。 4、个人医疗帐户资金的计入时间为每年1月1日一次性计入。 用人单位应及时到社会保险经办机构办理退休人员医疗待遇审批手续，从批准之日起享受退休人员医疗保险待遇，但当年个人帐户资金不再调整。 五、低收入的参保人员计入个人医疗帐户的资金有何照顾？ 对于低收入的参保人员设定计入个人医疗帐户的最低标准，在职职工计入个人医疗帐户的最低标准为300元，退休人员计入个人医疗帐户的最低标准为400元。 六、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？我市的具体标准是多少？ 所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。 所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内支付，通过职工补充医疗保险帮助解决。 我市的具体标准是：统筹基金的起付标准为：三级医疗机构（市级），在职职工为950元，退休人员为750元；二级医疗机构（区级），在职职工为750元，退休人员为600元；一级医疗机构（乡级），在职职工和退休人员均为400元。统筹基金起付标准的计算，年内第一次住院按起付标准支付，第二次按起付标准75%支付，第三次按起付标准50%支付，第四次以上均按起付标准25%支付。统筹基金年累计最高支付限额为4万元。 以上递减部分的起付标准参保人员可在出院时直接结算，不需个人现金垫付后到医保经办机构报销。 七、恶性肿瘤放疗、化疗等特殊病人支付住院起付费有何照顾？ 对恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过（含腹透）以及肾移植抗排斥治疗的人员，住院支付起付费按上述第六条标准减半执行。按上述标准减半执行的起付费部分，出院时由个人现金垫付后到市统筹医疗费用结算中心报销。 八、门诊特殊病种治疗的医疗费用如何结算？ 门诊特殊病种（恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过[含腹透]以及肾移植抗排斥）在