合理应用胺碘酮.ppt

　　　　　合理应用胺碘酮 　　　　　　　　　　 简史 (1) 胺碘酮(amiodarone AM)于1962年合成 (2) 60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛 (3) 70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗 (4) 1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也 用于AF  目前临床进展： 心梗后长期安全性------- CAMIAT, EMIAT，BASIS 心功能不全中的应用------- GESICA，CHF-STAT 胺碘酮荟萃分析-------------- ATMA 房颤维持窦律----------------- CTAF 室颤及/或无脉室速----------ARREST、ALIVE 胺碘酮与ICD比较------------AVID、CASH、CIDS 　等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位 作用特点：多通道阻滞剂，表现Ｉ～Ⅳ类抗心律失常药物作用 钠通道阻滞(轻度)：无Ｉ类抗心律失常药物的促心律失常作用，不增加死亡率，不抑制心功能 钾通道阻滞：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。不同于其它Ⅲ类药，延长复极，基本不诱发尖端扭转型室速（Tdp） 非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 不同于其它β受体阻滞剂，但作用较弱，可与其它β阻滞剂合用。α阻滞作用舒张冠脉及外周动脉，降低后负荷 钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) ，减少扭转型室速 药理作用（１） 广泛抗心律失常作用 抑制窦房结和房室结的自律性，减慢窦性心率 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 药理作用（２） 抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 心电图改变 RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波 代谢特点 极高的脂溶性 口服生物利用度30％-50％ 血药浓度和剂量呈线性相关 易在肺、肝、皮肤、心肌、脂肪等沉积 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，消化道排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长（２６-１０７天） 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 　　　　　不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效 静脉起效时间5min,15min达最大,4hr 内消失 胺碘酮的益处 抑制心律失常 不影响心功能，适用于心功能不全者 抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病 房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效 有效控制房颤、房扑心室率 不产生束支传导阻滞 致心律失常作用极小 理想的危险与效益比率 适应症 广谱抗心律失常药物 ——房性心律失常伴快速室性心律(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) ——结性心律失常 ——室性心律失常(治疗威胁生命的室性心律失常，预 防室速及室颤复发) ——伴Ｗ-P-Ｗ的心动过速 胺碘酮可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病、左心功能不全、左室肥大、室内传导阻滞时 静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下 首选适应症 在下列适应征中首选胺碘酮： 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 改善室颤、无脉室速电除颤效果 心肌梗死后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持 禁忌症 病窦综合症、高度传导障碍未安置起搏器者 妊娠四个月以后及哺乳期妇女 甲状腺功能障碍 肝硬化或其它肝脏疾病 严重的窦性心动过缓和窦房阻滞 肺部疾病（特别是广泛肺纤维化） 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 长QT基础上发生的VT 　　　一、心房颤动 １．转复房颤（AF） AF致急性心衰、低血压、心绞痛恶化或心室率难以控制，尤其AF经旁路前传引起快速HR时—电转复/药物转复 胺碘酮有效（IIa，A级） 重症心血管病合并AF，胺碘酮可首选． 病情稳定的可门诊开始用药 心房颤动药物转复 2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南(发作7天内的房颤药物转复) 剂量与用法 胺碘酮转复房颤 胺碘酮转复率高于