心脏起搏急症.ppt

心脏起搏急症 南京医科大学第一附属医院心内科 廖铭扬 心脏起搏术中的急症及处理 气胸： 经锁骨下静脉穿刺插入起搏导管最常见的合并症就是误伤胸膜及肺尖，气胸局限在肺尖且气胸量小于10％时，可暂不处理，但应严密观察病情，严重者术中可出现呼吸困难，应立即进行闭式引流。应注意排除并发血胸。 心脏起搏术中的急症及处理 误伤锁骨下动脉： 应常规作X线透视确认导引钢丝到达右房后，才能扩张静脉及插入导管电极。一旦误扩锁骨下动脉或血胸体征急性进展时，应立即请胸心外科协同处理。 心脏起搏术中的急症及处理 心律失常： 心率过慢40次／分以下者用适当浓度的异丙肾上腺素缓慢静滴，以维持心率在50～60次／分为妥，对曾频发阿—斯综合征的患者，最好在埋藏起搏术前先作保护性临时起搏，插管操作手法宜轻巧柔刚结合，并事前做好药物或电击复律和除颤的准备。 心脏起搏术中的急症及处理 心肌穿孔： 安置心内膜电极的严重并发症之一，心腔内心电图由rS变成RS型，ST段抬高不恒定，随呼吸变化，起搏心电图变为完全性右束支阻滞图型，起搏脉冲不能完全夺获心肌。X线可见远端电极超出心影外缘进入心包腔或纵膈。确诊后应在X线透视下，轻巧地将导管电极抽回心腔内，如心包积液量较大，血流动力学情况急性恶化时，应立即作心包穿刺引流。 心脏起搏术中的急症及处理 其他： 空气栓塞 经胸或剑下安置心肌电极或心内膜电极 (穿刺)也会发生某些并发症，应及时酌情对症处理。 麻药过敏或利多卡因过量少见 术后与操作有关的急症 切口缝合后渗血或出血： 感染： 血栓与栓塞： 与起搏模式有关的急症 VVI起搏器综合征 ： 部分病人安置VVI起搏器后，起搏器功能正常，但病人出现心悸、气短、胸闷、头胀、面紫、冷汗、眩晕、昏厥等症状，血流动力学方面表现为低心排血量及静脉系统淤血 起搏器综合征发生的机理 1．电生理异常因素：①室房逆行传导使心房收缩发生于房室瓣关闭之际，心房压升高反射性导致外周血管扩张使血压下降；②左右心室除极和收缩顺序改变、影响心肌收缩力；③心肌炎或心肌病患者，心电生理不稳定，易出现恶性心律失常。 2．血流动力学因素：①房室激动和机械舒缩失去正常的生理顺序，使心输出量减少15～20％；②房室瓣关闭不全；③循环系统压力感受器反射机制异常。 起搏综合征的诊断依据 1．VVI起搏后，起搏器功能正常，但又出现类似起搏前的临床症状者； 2．存在VVI起搏器综合征的体征； 3．动态心电图或其他检查(电生理、血流动力学)方法可确定症状或体征的出现与VVI起搏有关； 4．分别测定和比较自主窦性心律、VVI起搏伴逆行P波、VVI起搏无逆行P波时的血压变化； 5．改用房室顺序起搏后症状消失。 起搏综合征的治疗 1．降低起搏频率，使其低于通常的窦性心率，或运用滞后功能以保持房室同步舒缩顺序； 2．设法提高心排血量：①药物；②增加起搏频率，以提高每分心输出量； ③将心室起搏 改为心房起搏(AAl)； ④将心室起搏改为房室顺序起搏(VDD)，并尽可能缩短A—V间期；⑤改用房室同步起搏并调节室后心房反拗期(PVARP)和上、下限频率，以提高心排血量并避免感知逆传P波，防止发生起搏器介入性心动过速 (PMT)。 VVI起搏后心衰的治疗 1．降低起搏频率或启用滞后功能以利于自主窦律的恢复； 2．应用强心、利尿药物改善心衰情况； 3．改用生理性起搏器； 4．老年及术前心功能较差者尽可能不用VVI起搏。 VVI起搏后猝死的预防 VVI起搏后发生房颤、血栓栓塞、心衰、AVB、恶性心律失常和猝死的发生率均高于生理性起搏(AAI或DDD) ， VDD及DDD媒介性心动过速(PMT) 1．起搏器感知快速心房节律后触发快速心室起搏。 2．感知逆传的P波，经AV延迟触发心室起搏后又发生室房逆传，周而复始。包括①室性早搏诱发PMT最常见，约80％；②房性早搏诱发者约1％；③起搏心房的脉冲未能夺获，心室起搏后VA逆传；④间歇性未感知P波，起搏器仍按序发放房、室脉冲，未感知的P波后心房不能应激，而心室起搏后心房已脱离不应期，发生VA逆传；⑤心 房电极误感知肌电而触发心室起搏，产生VA逆传。 终止PMT的方法 1．加磁铁使其能变为DOO起搏； 2．程控改变为DDI、DVI、VVI起搏； 3．程控缩短AV间期，使心室逆传的激动落在心房不应期； 4．程控延长心室除极后的心房反拗期； 5. 程控开启室早后自动转成DVI模式的功能； 6．开启对PMT的心室脉冲计数，使逆行P波不被感知或停发一次心室脉冲，自动终止PMT。 AAIR起搏综合征 运动后心房起搏频率加快而房室间期不变或延长，致使起搏