60张4.25王育琴讲稿《中国用药错误管理专家共识》.pdfVIP

《中国用药错误管理专家共识》 与患者安全 王育琴 合理用药国际网络（INRUD ）中国中心组临床安全用药组 中国药理学会药源性疾病学专业委员会 药物不良反应杂志社 首都医科大学宣武医院 跨学科合作完成 临床医学、临床药学、护理学、循证医学/流行病学、 管理学及法学等多学科专家 • 合理用药国际网络（INRUD ）中国中心组临床安全用药组 • 中国药理学会药源性疾病学专业委员会 • 中国药学会医院药学专业委员会 • 药物不良反应杂志社 框 架 一.前言 二.用药错误的定义、类型、分级及风险因素 三.用药错误的处置、报告、监测与信息利用 四.用药错误的防范策略 五.用药错误管理中医务人员的职责 《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16 （6 ）：321-326 用药错误的现状分析 国外数据 美国为24.7％，英国为22.2％，荷兰为21.4％，澳大利亚为19.7％，加 拿大为17.3％，新西兰为9.1％。 美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害， 每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。 我国数据 INRUD中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国的5000余 例用药错误报告，绝大部分错误属于B级及以下。 这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用 等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的 21%。 《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16 （6 ）：321-326 惨痛教训 • 英国从1970年到1999年发生的17例致死性医疗 事故，结果这些事故中的医生被判处过失杀人罪 ， 其中有两例就是因为误将长春新碱注入鞘内。 • 长春新碱严禁鞘内注射！ 国内外用药错误的管理现状 国外： 美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用药 错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列 工具和措施出台。 我国： 2011年卫生部颁布的 《医疗机构药事管理规定》中明确定义了用 药错误，并提出医疗机构应构建用药错误监测和报告制度。 卫生部颁发的 《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗 机构应实施用药错误报告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。 《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16 （6 ）：321-326 意义 —保障用药安全、降低执业风险 本共识旨在通过对用药错误定义与分级等基本概念 的阐释以及监测报告方法的说明， •指导医疗机构建立用药错误管理体系， •鼓励医务人员主动报告、评价与研究， •并通过制定防范策略， •最终达到减少用药错误、保障患者用药安全及降 低医务人员执业风险的目的。 《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16 （6 ）：321-326 正 文 共识1——用药错误的定义 用药错误是指药品在临床使用及管理全过 程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这 些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。 《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16 （6 ）：321-326 共识2 - 用药错误的环节和类型 1.技术环节 2.管理环节 《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16 （6 ）：321-326 用药错误的环节和类型 1——技术环节 1.处方（医嘱）开具与传递 2.药品调剂与分发 3.给药与监测 4.用药指导 《中国用药错误管理专家