溶栓治疗脑梗死必须个体化.docVIP

溶栓治疗脑梗死必须个体化关键词 脑梗塞 分类治疗 分期治疗?? 脑血管病是目前病死率较高的多发病，在城市及农村较常见，随着CT、磁共振、数字减影、脑室造影等技术的临床应用，极大地提高了诊断水平，但在治疗上仍无重大突破，尽管许多有效和新的疗法问世，尚未公认某种药物或方法对所有脑梗塞都有确切的疗效。目前在乡村着重以溶栓疗法治疗脑梗塞，若时间掌握不当，将导致不良后果，严重者会致命，其重要原因是未能依据患者的具体情况确定最佳方案。因此，在治疗脑梗死时必须个体化，应根据临床病理种类、疾病阶段来制定治疗方案。? 脑梗死的分类治疗? 动脉粥样硬化性血栓性梗塞，是一个主要类型，但仍未能包括如动脉炎等其他原因引起的血栓性脑梗塞。用动脉血栓性脑梗塞这一诊断名词后，就可包括各种血管病所致的脑梗死，更符合临床与病理的实际。这种根据梗塞灶大小结合病情轻重的分型，基本上适用于大多数的脑梗死患者。心源性脑梗死和腔隙性脑梗死在临床上较多见，各自的发病机制、临床表现以及对治疗的反应等，均同动脉血栓性梗塞存在相当差异，而且依据病因进行诊断及治疗可能有助于提高治疗水平。? 动脉血栓性脑梗死：急性脑梗死治疗的核心是用各种办法减轻以至消除脑病变的损害。主要是改善血循环，延长脑细胞耐受缺血的生存能力。通常大梗死和小梗塞（前者为重型，后者为中型）患者都可用血管再通复流及脑保护的联合疗法。但经临床经验提示梗塞灶范围超过2个脑叶，中线移位明显的重型病人，有的并不需溶栓，仅用保护和（或）其他改善血循环的治疗，也可获得良好的效果。? 心源性脑梗死：基本上可依据上述的梗死灶大小选择相应的疗法。治疗上还须注意心脏疾患及血流动力学改变方面。考虑到梗塞灶自发出血相当常见，故溶栓复流要更加谨慎，严格选择适应证。? 腔隙性脑梗死：一般缺乏全脑症状，而且局灶性征象多较单一，大多数对症处理，应避免急骤降血压，不必要的脱水，也不必溶栓、抗凝，以免诱发出血，选用较为缓和的改善脑血循环的药物，如血栓通、丹参、川芎嗪等制剂可能更适宜。? 脑梗死的分期治疗? 脑梗死的病变及病理生理改变也有一个发展的动态过程，各阶段的临床表现有所差异，成为分期治疗的基础。对每个患者，由于就诊距发病的时间不同，其处理有一定的差别。近年来提出的溶栓复流的时间窗，对分期治疗提供了一个重要依据，对危重病人更为重要，按病理变化和梗塞时间的长短、病情的程度划分为四期。? 复流时窗期：主要为改善脑血循环，重点是缩小梗塞灶的缺血范围，减轻和(或)消除脑功能缺失的征象时限，大多数选择发病3～6小时。对于特别重型患者，应在脑保护治疗下进行溶栓复流，有望逆转病程，减轻病残，有的可以达到完全康复。中型病人，多数也可以用此方法获得较好的效果。至于轻型病例，可在调控血压下，采用活血化瘀或其他改善侧支循环的方法，争取有效的复流，达到治疗的目的。? 脑水肿期：临床表现除偏瘫、失语等局灶性征象外，常有不同程度的意识障碍等颅内高压征，多在缺血6～12小时后逐渐明显的表现出来，2～3日达高峰，严重的可持续2～3周。此期已不宜溶栓复流，主要是对症处理，包括维持血压、血容量及心肺功能稳定、抗脑水肿、降颅内压，同时防治并发症。? 恢复期：在脑水肿消退后，梗塞灶稳定或缩小。此期多在第4周后，可继续用改善脑血循环和保护脑组织的措施。注意对症处理及基础病的治疗，尽早进行康复治疗也很重要。? 后遗症期：主要是康复治疗，加强功能锻炼，还须重视预防复发。? 总之，缺血性脑血管病尤其是急性脑梗塞死的治疗必须根据各个病人的临床病理情况，按分型分期为重点，制定出个体方案，才可取得最佳的疗效。? 参考文献? 1 伏军贤，徐博.急性脑卒中的治疗，中国急救医学，2003,23(2)：90-94.? 2 戴自英,主编.实用内科学,第9版.2062-2068. 1