痔上黏膜环状切除术术后继发血栓形成及出血原因探析.docVIP

痔上黏膜环状切除术术后继发血栓形成及出血原因探析资料与方法 一般资料：本组113例，男66例，女47例，年龄23～78岁，均为Ⅲ、Ⅳ期痔患者，均有便血、大便时肛门肿物脱出等病史。 手术过程及术后并发症：术前常规口服肠道抗生素，术前晚和清晨灌肠。腰麻或骶麻后，取截石位。适度扩肛后导入圆形肛管扩张器，使痔脱垂或肛管黏膜脱垂部分复位。将其固定于肛周皮肤。移去内芯，导入肛镜缝扎器，用尼龙线在齿状线上3～4cm，在直肠黏膜下进行荷包缝合。仅缝合直肠黏膜层。具体位置应根据脱垂程度作相应的调整。旋开圆形痔吻合器至最大位置。使其钉砧头深入至荷包线的上端。在带线器的帮助下，将缝线的尾端吻合器的侧孔中拉出，然后将缝线打结或缩紧保持适度张力。拉动缝线，将脱垂黏膜层拉入吻合器腔内，确定位置后激发闭合吻合器，保持闭合状态至少30秒，检查切除直肠黏膜完整与否。最后检查吻合口。如发现吻合口有活动性出血，加缝几针“8”字缝合即可。该组病例术中吻合口出血者58例,占51.3%。3例术后吻合口下黏膜见有大量血栓形成，其中2例术后疼痛剧烈，口服止疼药物不缓解，1例出院后由于活动过多，发生大量出血，经探察未见明显出血点，吻合口下黏膜有大片糜烂及血栓形成。占2.65%。 讨 论 痔上黏膜环状切除术((PPH)是治疗痔病的新手术方法，具有不破坏肛垫，不损伤肛周皮肤,术后肛门疼痛轻，恢复快，近期疗效满意等优点。较为严重的并发症是术中吻合口出血,术后继发血栓形成伴有剧烈疼痛。 吻合口出血：本组的发生率为51.3%。术中吻合口出血的情况较普遍、复杂,可表现为渗血搏动性出血,一处或多处，出血与否同荷包缝合有密切的关系。从解剖关系看, 直肠上动脉分支模式与母痔好发部位无关，传统概念认为，3个母痔（右前、右后及左侧）的成因与直肠上动脉的3个终末支分布有关。但现代解剖研究发现，该动脉的分支并无固定模式，有文献报道，其3支型者仅占6.6%。而且该动脉是在直肠肌壁的外面行走，其范围也仅达直肠的中下段，因而痔和直肠下动脉并无直接关系。痔上方的直肠黏膜下有丰富的血管，这恰是荷包缝合的部位。直肠黏膜炎症水肿, 黏膜下血管丛脆性增加,荷包缝合后收紧牵拉时造成血管撕裂损伤。若手术操作中缝荷包时的位置较浅,仅在黏膜下,吻合时吻合钉脚间组织较薄,压力不够造成吻合口多处少量出血。肛垫有丰富的动静脉吻合,呈独特的丝球样结构。若荷包缝合位置偏低,吻合时将较大痔核的一部分拉入吻合器套管中,可引起出血，这时可有搏动性出血。为了防止吻合口出血,荷包缝合线的位置要尽量深一些,尽量靠近肌层。荷包缝线的密度也有很大的关系，缝合针数太少对组织的牵拉作用不均匀，未缝到的组织因不受牵拉而漏脱,易引起吻合钉脚间的组织厚度不均而造成出血。一旦发生出血，最可靠的方法是在扩肛器或荷包缝合肛镜引导下“8”字节缝扎止血。 术后疼痛：PPH术后较传统手术后疼痛轻，但术后疼痛与吻合后肛管血液循环障碍造成吻合口下黏膜及肛管大量血栓形成、过度扩肛、用皮钳钳夹肛缘皮肤、吻合口过低、括约肌管痉挛等有关。许多学者认为术后依据病人的需要应用止痛剂，不能错误地让患者以为PPH术后完全无痛，从而发生不必要的纠纷。 评价：虽然PPH被广泛使用，但毕竟是一项新技术，对其远期效果的分析有限，与传统痔切除术比较有其特有的并发症，通过6～16个月的随访，有较高的复发率。故而它只是一种与传统术式相并列的术式，尚无法替代传统的痔切除术。 参考文献 1 吻合器痔切除术与传统痔切除术的比较：随机对照研究系统评价.中国实用外科杂志，2005，25（8）：481 1