羟基磷灰石眼台置入临床应用体会.docVIP

羟基磷灰石眼台置入临床应用体会严重眼外伤、眼内炎症或青光眼以及其他眼病导致眼球丧失后如未修复，常会引起结膜囊形状和大小的改变，如下睑外翻，下穹窿变浅，上穹窿部凹陷加深以及广泛瘢痕化引起的结膜囊狭窄或闭锁等[1]，严重影响面部美观。近年来笔者应用羟基磷灰石（HA）义眼台眶内Ⅰ、Ⅱ期置入35例重建眼窝取得满意的临床效果，总结分析如下。 1资料和方法 1.1一般资料35例中，男27例，女8例，年龄最大52岁，最小18岁，平均32岁。其中，因严重眼球破裂伤，眼球萎缩，绝对期青光眼，眼内炎，Ⅰ期置入28例。因眼球摘除出后1个月～10年Ⅱ期置入7例，有不同程度眼窝凹陷，上睑塌陷，下睑松弛，上睑下垂，结膜囊狭窄等症状。应用材料均为国内同一厂家生产的羟基磷灰石义眼台。 1.2 手术方法 1.2.1 Ⅰ期置入：2种方式。 1.2.1.1 术式一：眼球摘除术+前部包裹式羟基磷灰石义眼台置入，常规眼球摘除，离体下环行剪下角膜，完全清除眼内容，将巩膜壳放射状剪成4部分，每部分含1条直肌止端。将巩膜壳视神经端面向前包裹义眼台，4片巩膜瓣两两相对缝合。后部4面开窗，HA义眼台置入肌锥腔，将预置直肌缝线缝合于巩膜前表面，缝合眼球筋膜及球结膜。15例应用此法。 1.2.1.2 术式二：眼内容物剜除+视神经剪断+前后巩膜花瓣状成形+HA义眼台置入术，常规眼内容物剜除，作前部巩膜直肌间放射状剪开及后部巩膜直肌间放射状切开，从球后剪断视神经，并小环形剪除后极部巩膜。HA义眼台置入巩膜腔，调整位置至深度适宜后，将前巩膜瓣（上、下两纵瓣，内、外两横瓣）做前后两层缝合，缝合眼球筋膜及球结膜。13例应用此法。 1.2.2 Ⅱ期置入：术式三。无包裹的羟基磷灰石义眼台置入，对无眼球患者，结膜下注射少量麻药，切开球结膜，分离筋膜，充分分离眶内的瘢痕组织。嘱患者眼球做上、下、内、外运动，根据运动情况尽量寻找4条直肌，如找不到直肌，则于运动时软组织凹陷最明显处预置双套环缝线。此时再行球后麻醉，将眶内软组织团块剪成4部分，每部分包含1条直肌预置缝线。钝性扩大肌锥腔，测量肌锥腔并压迫止血。在义眼台的表面，用12号针头从上、下、左、右相距10mm处各打两个相通的孔，将无包裹的义眼台置入眶内，调整位置至置入深度适宜后，4条直肌的双缝线分别从义眼台的2个孔穿入，对侧孔穿出，8条缝线结扎固定。对二期置入的患眼由于筋膜结膜组织均有不同程度退化，一般不做分层缝合，以防前段因为组织少血供不足造成眼台暴露。缝线选用6-0可吸收缝线，其涂层纤维消除了缝线的粗糙边缘，对组织的拖带和损伤小，更利于伤口愈合。7例应用此法。 1.3 术后处理：术后单眼加压包扎，全身用抗生素、皮质类固醇，术后48h换药，每日冲洗结膜囊，术后7天拆除结膜缝线，1～2周根据结膜囊情况配戴薄形义眼片。 2结果 所有HA置入后无一例出现义眼台暴露、结膜裂开等严重并发症，创口愈合良好。但术式一、三比术式二对眶内结构损伤重，患眼术后反应重，球结膜水肿多见，眼球活动幅度稍小。术后随访3个月～1年，患者无不适，无排斥反应及义眼台外露，眼窝形成良好，眼眶饱满。安装义眼片后均有一定活动度，双眼基本对称，外观满意。达到了眼窝整形美容的目的。 3讨论 羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)，有良好的生物相容性，对周围组织无刺激，重量轻，易于血管化，是一种较理想的眶内置入物，在眼内容物剜除术或眼球摘出术中得以广泛应用，弥补了眶内容不足引起的凹陷畸形，取得了良好美容效果。结合本组35病例，笔者认为羟基磷灰石义眼台置入术中有几个注意点，现总结如下。 3.1 手术方式：义眼台置入手术方式有多种，不同的手术方法各有相应的优缺点，术式一：由于摘除眼球时要剪断各条肌肉及结缔组织等，一定程度上破坏了眼球外组织的正常解剖和功能，术后反应较重，球结膜水肿多见，眼球活动度也由于斜肌等结构的断离而受到一定程度的限制。但是该术式术后在义眼台前极形成较好的自然弧度，甚至由于结膜囊与义眼片后表面的吸附及摩擦，有利于义眼片的安装及眼球的活动。术式二：术中不剪断眼外肌，保持眼外肌和肌鞘膜的组织完整性，不会发生术后的组织粘连、挛缩和义眼座活动受限。睫状前血管系统不被破坏，保持了巩膜的血液供应，不会因缺血而发生巩膜的溶解和坏死。巩膜壳后1/2敞开，使眼座与周围组织有足够的接触面，有利于血管化[2-3]。四条直肌在原位，为正常生理解剖位置，使义眼座置入后活动度好，美容效果理想，并且术后反应轻，减轻了患者的痛苦。义眼座前方被巩膜重叠包裹，避免了术后置入物的脱出与暴露。但由于前部巩膜的重叠，义眼台置入后形成的弧度小于自然弧度，且相对缩小了结膜囊的体积，义眼片的安装较术式一吸附稍差。术式三：无巩膜包裹HA义