老年股骨颈骨折手术治疗.docVIP

老年股骨颈骨折手术治疗摘 要 目的：分析两枚空心螺纹钉治疗老年股骨颈骨折的疗效。方法：回顾分析2001年5月~2005年5月，我院收治的49例施行闭合复位，经皮两枚空心螺纹钉治疗老年股骨颈骨折。按Garden 分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型21例，Ⅲ型16例。手术时间15～30分钟，平均22分钟。结果：49例患者均得到随访，骨折临床愈合时间平均15周，原发内科疾病无加重。患髋关节功能优良率69.4%，但本组病例对治疗结果的满意率达89.8%。结论 应用闭合复位，经皮两枚空心螺纹钉治疗老年股骨颈骨折可缩短手术时间，固定可靠，并发症少。 关键词 股骨颈骨折 内固定 微创 资料与方法 一般资料：本组49例，其中男27例，女22例；年龄70岁～83岁，平均74.7岁；合并糖尿病者29例，高血压及心脏疾病者12例，慢性阻塞性肺部疾病者4例，脑血管疾病11例，肝肾功能不全者3例，其中合并有2种及2种以上的内科并发症6例。骨折类型按解剖分型，头下型9例，经颈型23例，基底型17例；骨折移位按Garden 分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型21例，Ⅲ型16例。伤后至手术时间2～4天。 手术方法：采用硬膜外麻醉，仰卧位，C型臂X线透视，移位骨折行手法整复，患肢轻度屈曲外旋位到45°，轻度外展，逐渐牵引伸展，最终完全伸直内旋30°～45°，透视证实髋部正侧位复位满意后(复位按Garden指数标准)，本组均达到Ⅰ～Ⅱ 级复位；在大粗隆下3～4cm处透视下经皮与股骨颈正中钻入1枚直径2.0mm导针，在其上方及下方分别贴近股骨颈上、下骨皮质钻入2枚直径2.0mm导针，2枚针尽量与股骨颈的张力及应力骨小梁平行，且不在同一平面，针尖距股骨头软骨下骨板约10mm，再次透视证实骨折复位及导针位置满意后，沿固定导针切开皮肤1.0～1.2cm，注意要切开下方的筋膜层，测量长度，选择合适的AO直径7.0mm中空自攻加压螺纹钉，骨皮质处开口攻丝，拧入中空自攻加压螺纹钉，靠近近端的螺钉选择带垫圈，使在骨折端加压时钉尾不至陷入骨皮质内，拔出全部导针。手术时间15～30分钟，平均22分钟，失血量少，平均20ml。 术后处理：术后患肢外展，穿防旋鞋，应用抗生素治疗3天，内科疾病继续对症治疗，同时术后口服钙及维生素D制剂、双磷酸盐类药物，降低破骨细胞的代谢活性，提高骨密度，减少骨量丢失，抑制过快的骨吸收。术后第1日患者开始进行股四头肌等长收缩功能锻炼，2～3天后患者取半卧位，术后8周下床患肢不负重站立、行走，骨折愈合后逐步开始负重。 结 果 本组49例患者均获得随访，时间10月～3年，平均1.9年。43例骨折13～17周(平均15.2周)达临床愈合；6例骨折未愈合，出现螺钉松动退出，再次手术取出内固定，2例因不能耐受手术而未继续治疗，4例行人工股骨头置换；5例出现股骨头囊性变，股骨头塌陷在2mm以内，股骨头坏死发生率为10.2%；术后下肢深静脉血栓形成(DVT)1例，经溶栓治疗后好转。围手术期及术后3个月无死亡病例，原发内科疾病无加重。髋关节功能根据Merle D’ Aubigne评分标准评估髋关节功能。总分17～18分为优，13～16分为良，9～12分为中，8分以下为差。本组49例评估优9例，良25例，9例，差6例，优良率69.4%。通过问卷调查，本组中44例对于治疗结果满意，占89.8%。 讨 论 本组病例治疗效果满意，体会本方法有以下优点：①手术损伤小，术中只切开3个1～1.2cm的皮肤切口，失血量只有10～40ml(平均20 ml)。②尽早手术治疗，由于骨折的早期复位，尽快地恢复骨折后股骨头滋养血管扭曲、受压及痉挛的状态，为骨折后期的愈合及预防股骨头坏死提供了有利条件。③术中加压螺纹钉的走向尽量贴近股骨颈的下方骨皮质。有学者通过力学实验证明：固定针贴近股骨颈上下两边骨皮质及强斜位穿入的固定强度最大，治疗效果最好[2]。我们认为通过对骨折端加压，骨折端的紧密接触所产生的摩擦力，以及股骨颈下方骨折端骨皮质的支撑、加上螺纹钉的抗拉、抗剪切的力学作用，而2枚空心加压螺纹钉不在一个平面固定，增加了螺钉之间的互锁，既防止螺钉的松动，同时又增加了螺钉的固定强度。术后外展位防旋鞋的辅助治疗，使骨折端在愈合前能获得足够的稳定；我们认为以往的三枚加压螺纹钉内固定方法，过多的内固定会进一步损伤股骨颈的血供，虽然使用空心钉，增加了直径2.0mm的孔道，但其封闭的金属管壁并不能有效地增加股骨头的血供。④选用AO的钛制螺钉，其金属的组织相容性好，无需取出内固定，随时都可以进行MRI检查，便于早期发现股骨头坏死，及早治疗。⑤该方法允许患者在早期起床并在床上适当的活动，因本组患者为高龄患者，越早期开始主动活动，越会加快患者功能的恢复，同时提高患者对康复的预期及战胜疾病