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肩锁关节脱位手术治疗探究【摘要】 一般认为肩锁关节脱位是在各种外力作用下，导致肩锁关节部分或全部失去正常的对合关系。目前肩锁关节脱位治疗方法很多，本文主要分析阐述肩锁关节脱位的各种手术治疗的原理、优缺点等。 【关键词】 肩锁关节功能；肩锁关节脱位；治疗 肩锁关节脱位是临床常见的脱位之一，约占全身关节脱位的3.2%，肩部损伤的12%。多因为暴力作用于肩锁关节，导致肩锁关节部分或全部失去正常的对合关系。本文就当前国内外对于肩锁关节脱位的各种手术方法作如下综述。1 各种手术方法 1.1 肩锁关节的修复，固定及重建 克氏针张力带内固定术是AO学会早期推荐用于治疗肩锁关节脱位的方法，现基层医院应用极广，其原理为克氏针通过肩锁关节然后钢丝八字捆扎起到固定克氏针的作用。其优点有：手术时间短，加压均匀，充分吸收肩锁关节各方向尤其是水平及纵向的张力，符合肩锁关节的生物力学要求。缺点：由于克氏针固定须经肩锁关节固定，不但破坏了肩锁关节的关节软骨、关节软骨盘，而且限制了肩锁关节的微动的需要，从而产生了肩关节僵硬和疼痛等并发症，如患者活动过大，尤其是过度前伸和外展，容易发生退针、断针甚至刺破胸腔损伤心、肺脏等严重并发症。喙锁间钢丝内固术是应用钢丝固定于喙突根部及喙突正上方的锁骨之间。其手术设计者初衷寄望于仅修复喙锁韧带达到修复的效果，从而达到避免破坏肩锁关节囊、关节软骨及纤维软骨盘的目的。但钢丝因肩关节的活动及本身的生物力学属性，易产生疲劳性断裂，手术翻修的病例不在少数。近年来，有部分学者应用钛缆修复喙锁韧带来治疗肩锁关节脱位并取得良好的效果。钛缆具有一定的弹性，相对于普通钢丝，其抗拉力强度是其3-6倍，抗疲劳能力为9-48倍［1，2］。非常符合肩锁微动的需要。同时，钛缆具有良好的生物相容性，笔者认为是一种值得推荐的手术方法。但手术也存在一定的问题：如术中钛缆收缩过紧，发生喙突或者锁骨撕脱性骨折的可能。同时钛缆价格较贵，不是所有患者都能接受。 1.2 喙锁韧带的修复，固定及重建 当前应用较多的包括Bosworth法、喙锁韧带动力重建和喙锁韧带静力重建三种方法。 1.2.1 Bosworth法具体步骤为将一枚加压螺丝钉加压固定于锁骨与其下的喙突之间，同时需修复肩锁韧带加强肩锁关节的稳定，而喙锁韧带因螺钉固定无需处理。该方法缺点同克氏针张力带内固定术一样，因植入的螺钉妨碍肩胛骨与锁骨的同步旋转功能，限制了肩锁关节的微动，临床报道螺钉松动滑动导致手术失败的例数不在少数，目前较少应用。 1.2.2 静力重建 Weaver和Dunn于最早提出此手术方案，具体操作为锁骨远端切除然后将喙肩韧带自肩峰切断转移至锁骨远端，但事实证明其强度仍不够。遂后出现了自体或异体肌腱进行喙锁韧带重建的报道，包括肱二头肌长短头、掌长肌腱、髂胫束、自体阔筋膜移植等。但也有人认为其固定作用还是不够强，需要一定的外固定给予适当的保护，否则术后会产生再脱位的可能；而且，随着人体的活动的增多及本身血运的不足，移植的肌腱不可避免的出现变性及退化现象。 组织工程学的进步与发展拓宽了人们的视角，不断有临床报道将人工合成材料运用于临床领域，目前重建肩锁韧带的人工材料应用较多的有生物可吸收缝线、生物聚酯韧带等，通过与常规手术对比，疗效满意。杨志明等［3］将胚胎肌腱进行分离并在体外培养，成体后用于TossyⅢ型肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的患者，取得满意疗效，也没有出现排异现象，但实验病例数过少。李晓东等［4］用高分子聚苯乙烯线重建喙锁韧带也取得不错的效果，因此材料有一定的伸缩性及强度，较符合肩锁关节的微动的特点。此类方法是以后的研究方向，但操作繁琐，费用不菲，仍未出现成品满足临床需求。 随着Endobutton钢板对膝部交叉韧带损伤的广泛运用，对肩锁关节脱位韧带的重建成为时下的热点。其方法为在喙突及上方的锁骨端钻孔，采用Endobutton钢板与Ethibond缝线通过所穿的骨洞进行固定。理论表明，此法较符合肩锁关节的生物解剖，且与膝关节韧带重建一样具有良好的稳定性。但由于是新兴手术，也存在一定的弊端：首先，带袢Endobutton钢板不是专为肩锁关节而设计，在钢板的规格上存在是否需重新设计；其次，介于锁骨及喙突之间Ethibond缝线的长度和松紧度没有一定的标准；此外，在喙突及锁骨处的钻孔不能太大，否则容易造成撕脱性骨折导致手术的失败，这点对于老年骨质疏松的患者尤为注意；最后，采用Endobutton钢板、Ethibond缝线等材料比单纯应用钢板费用更贵，患者需要一定的经济基础。 1.2.3 动力性重建 1965年Dewar等首次应用此法治疗肩锁关节脱位，其具体操作为将喙突的上端连同肱二头肌短头和喙肱肌联合肌腱在此的附着处凿下，将其固定于上方的锁骨处。Dewar手术既