腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造探究进展.doc

腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造探究进展1989年,Koshima等[1]报道通过解剖一个或多个起源于腹壁下动脉穿过腹直肌的穿支来获得下腹部皮肤和脂肪而不牺牲腹直肌的方法是可行的。1994年,Allen 等[2-3]第一次将腹壁下动脉穿支皮瓣(Deep inferior epigastric perforator flap, DIEP)在临床上用于乳房再造。腹壁下动脉在腹直肌前鞘的浅面均有内、外侧两组穿支血管供养腹直肌前鞘和腹壁外侧的皮肤软组织。每侧腹壁有5～7支较大的穿支,脐周较多。DIEP皮瓣就是包含1～3支血管穿支的皮瓣。腹壁下动脉穿支皮瓣是乳房再造的一个很好选择,本文就与其他常用皮瓣的比较、静脉危象的处理、术前影像学检查、再造乳房感觉的重建、穿支血管的选择等方面将DIEP皮瓣乳房再造国内外研究进展综述如下: 1DIEP乳房再造与其他常用皮瓣乳房再造的比较 1.1与腹壁浅动脉皮瓣(SIEA)的比较:Taylor等[4]1975年最先描述了腹壁浅动脉皮瓣(Superfitial inferior epigastrc artery flap,SIEA)的解剖,20世纪90年代才报道用于乳房重建[5]。Tachi等[6]认为SIEA皮瓣能保留腹直肌和腱鞘的完整,而DIEP皮瓣虽然保留腹直肌及其腱鞘,但要解剖腹壁下动脉,需要切开腹直肌腱鞘,分离腹直肌,腹部并发症比SIEA皮瓣多,与Chevray[7]、Wu[8]的观点一致。SIEA皮瓣的缺点是血管蒂的口径较小,长度与TRAM和DIEP皮瓣相比较短,部分患者腹壁浅动脉缺如或不合适。Achilleas等[9]研究结果表明生活质量调整寿命年(Quality-adjusted life years, QALYs)SIEA皮瓣比DIEP皮瓣高(33.14年对32.98年),认为在流行的腹部皮瓣乳房再造中,SIEA皮瓣应该是在乳腺切除术后重建中最完善的一个。 1.2 与带蒂横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)的比较:带蒂横行腹直肌肌皮瓣(Transverse rectus abdominus myocutaneous flap,TRAM)具有组织量大,血运良好的特点,同时有腹部整形的效果。Kenji等[10]认为,因为打开了腹直肌鞘,会造成下腹部轻微膨出,TRAM术后需要严格的卧床休息。TRAM需切取腹直肌,而DIEP只切取皮肤和脂肪,将血管蒂从腹直肌中分离出来,在保证皮瓣血运良好的基础上,其最大优点是保留腹直肌及其相应支配神经的完整性,避免术后腹壁薄弱及腹壁疝的发生,使患者术后恢复快,具有良好的远期效果[11]。但DIEP皮瓣仅包含1～3支较粗的穿支血管,血液供应不如TRAM可靠,TRAM能携带10～15支穿支血管。 1.3 与游离横行腹直肌肌皮瓣(游离TRAM)的比较:1979年,Hans[12]报道了首例游离TRAM乳房再造。与传统的带蒂TRAM皮瓣相比,能显著减少并发症。游离TRAM很好地解决了传统TRAM的两个问题(需要切取更多的腹壁组织来增加皮瓣的血供;腹壁上血管为其血管蒂,由于管径和灌注压的限制,有皮瓣部分坏死的可能性),其携带的肌肉量相对较少,血管蒂是腹壁下血管。DIEP皮瓣是由游离TRAM皮瓣发展而来的,是游离TRAM皮瓣的改良与完善,它既保留了TRAM皮瓣血运丰富、组织量大的特点,又有保留腹直肌、腹直肌前鞘及运动神经的独特优势,使得供区腹壁疝、腹壁膨出、腹壁薄弱等并发症显著减少,腹壁和脐形态对称;腹壁容易关闭,不需要使用组织代用品;血管蒂较游离TRAM皮瓣更长,乳房更易于塑形;术后疼痛较轻,可早期下床行走,住院时间短[13]。而Nahabedian 等[14]研究认为,DIEP与游离TRAM的临床效果(脂肪坏死、静脉危象、皮瓣坏死、腹壁膨出、坐立的能力)在统计学上无显著性差异(P0.05)。 2 静脉危象的处理 静脉危象是DIEP皮瓣移植常见的血管并发症。Tom[15]通过腹壁浅静脉和腹壁下静脉的逆流吻合,同时引流腹壁浅和腹壁下静脉系统,补救瘀血的DIEP皮瓣。这个方法很简单,不需要额外解剖血管。Nho [16]利用腹壁浅静脉和胸壁静脉形成的静脉旁路额外引流来挽救静脉瘀血的DIEP皮瓣。Guzzetti[17]报道了利用同侧的贵要静脉和腹壁浅静脉形成静脉旁路,来作为严重瘀血的DIEP皮瓣的替代引流,取得了很好的效果。Kerr-Valentic [18]研究了乳内静脉逆行支作为DIEP皮瓣乳房再造受区静脉的价值, DIEP皮瓣乳房再造的受区血管,乳内静脉逆行支是一个很好的选择。这种选择可用于单个伴行静脉皮瓣术中充血的病例,同时使用腹壁下和腹壁浅静脉系统的病例及双蒂游离皮瓣单侧乳房再造的病例。Stasch[19]切开腹壁浅静脉放血以拯救DIEP皮瓣