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额眶颧手术入路显微解剖学探究[摘要] 目的 对额眶颧手术入路进行显微解剖学研究，为中颅窝底及海绵窦区的病变手术入路提供解剖学基础。方法 利用10例经福尔马林固定的国人成人尸头共20侧，1例头颅干标本共2侧，对额眶颧手术入路相关解剖标志进行了显微解剖、观察、拍摄、测量和统计。结果 离断颧弓的断端间距约30mm，颅板外缘至颧骨前后根夹角处距离约25mm，前后根交点与中颅窝底的夹角为-0.03+2.81 (-5.0～4.0)°。与保留颧弓相比，离断颧弓后的骨窗下缘至颞底可缩短约15mm，与干标本测量颧弓宽度的数据14．65mm相当。结论 额颞眶手术入路适用于中颅窝底及海绵窦区的病变，明显扩大了颅底病变的显露角度、缩短了手术路径，减少对脑组织、颅神经、血管的牵拉及损伤，提高了肿瘤的切除程度。 [关键词]额眶颧; 手术入路; 显微解剖 [中图分类号] R714.44+3[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-02-035-01 中颅窝底肿瘤包括垂体瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、转移瘤及海绵窦区肿瘤等，临床手术操作尤以海绵窦区肿瘤最为复杂。海绵窦位于蝶鞍两侧，周围毗邻有动眼神经、眼神经、滑车神经、展神经、上颌神经及垂体、颈内动脉、大脑中动脉、小脑上动脉等诸多重要结构。因其特殊的解剖和生理结构，对于中颅窝、海绵窦区肿瘤，不论是原发还是继发、良性还是恶性，其治疗是选择手术还是放疗或手术加放疗，目前尚无统一意见，主要是因为缺乏显露良好、手术安全性高且对脑组织牵拉损伤小的手术入路。近年来，随着手术技术的进步和对鞍旁及海绵窦等解剖结构认识的深入，一般倾向于考虑直接根治性手术切除。这对寻求显露良好、手术安全性高的手术入路提出了迫切的要求。本研究从解剖学基础出发，探讨研究额眶颧入路治疗中颅窝、海绵窦区病变的适应症。以期在显露良好和对脑组织牵拉损伤小、提高手术安全性和成功率方面提供有价值的参考资料。 1 材料与方法 1.1 标本材料：10例20侧经10％福尔马林充分固定的国人成人头颅湿标本，动脉系统灌注混有红色染料的乳胶，静脉系统灌注混有蓝色染料的乳胶。漂白的国人成人颅骨干标本1例2侧。 1.2 方法及步骤：尸头按手术体位固定在手术头架上，在5-25倍手术显微镜下，模拟额眶颧手术入路逐层解剖并进行精确测量和拍摄。 1.2.1 体位：尸头仰卧位，非手术侧旋转35-45°，头顶向下倾斜20°左右，颧弓区位于术野最高点，头架固定。 1.2.2 切口：始于颧弓下缘，耳屏前0.5cm处，止点是向上横过颧区，弯向前达额部发际与中线交点处。 1.2.3 皮肌瓣：采用在切口处自颞肌筋膜浅层，连同其深面的脂肪层向前下分离，至颧弓眶后缘和颧弓下缘，横向切断附着于颧弓外面的骨膜，游离其上下附着的颞肌及咬股深筋膜，显露颧弓额突和颧突并尽可能在颧弓最前端及最后端斜行锯断，皮瓣向前、向下翻起，然后沿颞上线下方5mm处切断颞肌筋膜和颞肌，残端保留在颞上线备用，用骨撬将肌肉、骨膜等一起向下剥皮离且翻起。 1.2.4 骨瓣：额颞骨钻孔4孔，第一孔位额骨颧突后，第二孔位眶上神经孔外上方，同时凿穿眶侧壁与眶顶。余二孔分别位第二孔内上方约5cm 与颧弓根上方。经第一、二孔断眉弓与眶顶板．并经眶下裂锯开眶侧壁与颧骨，斯颧弓根后连额颞骨瓣切下，显露眶顶，眶侧壁及蝶骨二翼。 1.2.5 硬膜处理：围绕蝶骨嵴向后半弧形切开硬脑膜，显露了以蝶骨嵴为中心的额叶时、颞叶外侧裂。 1.2.6 显露颅内结构：分离外侧裂或从颞下，切开并剥离海绵窦和眶尖区结构。 1.3 数据处理：所得数据均采用SPSS13.0统计分析软件进行处理，以均数±标准差（x±s）表示。 2 结果 2.1 面神经：面神经额颞支出腮腺上缘穿过腮腺咬肌筋膜后立即分出前(眶)、中(额)、后(耳)三终支，分别支配眼轮匝肌、皱眉肌；额肌；耳上耳前肌、耳屏肌（耳支在成人并无重要意义）。发出终支位置通常在颧弓下，平均距耳屏前2.5cm(1.5―3.4 cm)，距颧弓上缘1.2cm(0.5―1.8 cm)。眶额支先在皮下，颧弓浅面越过颧弓，进而在颞顶筋膜深面走行，位于浅脂肪垫层，向上向前行向靶肌．极少情况下，眶额支甚至深入筋膜间肪肪垫，在眶上外侧角水平以上，眶额支始终行于帽状腱膜浅面。 2.2 颧弓：颧骨位于眶外下方，呈菱形，形成面颊骨性突起，向后形成颞突与颞骨鳞部前下方的颧突，共同构成颧弓。其两面分别附着颞肌深筋膜的深浅两层筋膜。侧面观察，颧弓之上为蝶骨大翼，上缘相当于颞叶前端下缘。 2.3 海绵窦-眶尖区穿行结构：海绵窦中段的截面解剖关系较典型；眶尖区穿行结构主要通过视神经管和眶上裂。Natori[1]以腱环为标志将眶上裂分为外、