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护理文书的正确书写 护理文书书写制度 护理文书应使用蓝黑色水笔写 一律使用阿拉伯数字书写时间，年-月-日，时间为24小时制 内容应当客观，真实，准确，及时，规范，完整 使用中文，医学术语和通用的外文缩写，字迹工整，表达准确 出现错别字时，使用双横线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，不可涂，刮，粘等方式掩盖，上级护理人员检查修改下级人员的护理记录 实习，试用期及未取得资格证的护士书写的护理记录单应由已具有合法资格的护士审阅并签名，修改时用红笔标注并签名 进修的护士由接受进修的机构认定工作能力后方可书写护理文书 书写过程中如遇到特殊情况无法按要求书写的应以实际情况书写 表格记录单不能描述清楚病情时可在背面特殊病情记录栏内文字叙述 定期评估患者心理状况，并做好记录 护理文书包括： 体温单 医嘱单 护理记录页 病危护理记录单 监护记录单 病情观察记录单 手术记录清点单 生活自理能力评定量表 护理文书书写规范 体温单的要求： 1.楣栏，一般项目栏，生命体征绘制栏，特殊项目栏，除特殊情况外均使用拉伯数字表述，不使用计量单位，发现错误时应及时更改。楣栏包括：病区，床号，姓名，性别，年龄，住院号【年纪要有单位，如岁或月】 2.一般项目栏：日期，住院天数，手术后天数【若在14天内进行了俩次手术，第一天手术日期为分母，第二次为分子，多次手术以此类推书写】 3.生命体征：体温，脉搏，呼吸，血压。【用红色水笔在40到42℃之间用正楷汉字记录入院（急诊入院），转入，手术，分娩，出院死亡等。】 ①口温用●表示，腋温以×表示，肛温以○表示，降温后30分钟或俩小时内应用红色○表示，以红虚线（下降）或红实线（上升）相连，住院患者每日测呼吸，脉搏体温，术后患者每天测四次及评疼痛，期间有发热或疼痛大于等于4分应继续评4/日。体温大于39评6/日，连续三天后体温小于37.5℃或疼痛小于4分改为1/日。 护理文书书写规范 ②脉搏用红色●表示，，心率用红色○表示，相邻的用红直线连接，体温与脉搏重叠时先画体温，用红色○在体温外表示脉搏，脉搏与肛温重叠时先画脉搏，后用蓝色○在肛温外表示脉搏。 ③以阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数，用红笔记录在呼吸栏里如每天记录俩次或以上的应上下交错记录，使用呼吸机的患者用蓝色R表示。 4.特殊项目栏：血压，入量，出量，身高，体重，大便等需要观察和记录的东西，用红笔填写，患者住院期间应每周记录一次血压，体重记录。引流量不足24小时用引流量/小时数来表示，灌肠后排便用排便次数/E来表示，未排便0/E，拉稀为※，人工肛门为☆。由于特殊情况不能测量体重时用轮椅，平车，卧床表示。 护理文书书写规范 医嘱记录单需双人核对签全名，执行时打勾签全名执行时间，抢救执行口头医嘱应向医生复述医嘱确认后执行，并在抢救记录单上登记，抢救结束后医生应及时补全医嘱，签字时间为执行时间。手术，分娩，死亡用红色直线在最后一项医嘱划线，转科，出院用蓝色。患者出院，转科，死亡，手术时应停止全部医嘱。 护理文书书写规范 1.护理记录单用于记录病重，危重患者，病情发生变化，需要监护的患者。 危重患者记录内容：姓名，性别，年龄，住院号，床位号，诊断，页码，日期，时间，及根据医嘱或专科要求及时观察患者病情变化并记录。 2.每日7点将出入量汇总于护理记录单。 3.抢救患者应在6小时内据实补全抢救记录，内容包括病情变化，抢救时间，护理措施。 4.记录患者意识，生命体征，血氧，吸氧（氧流量），皮肤，管路，病情观察及措施。 电子病历基本要求 电子病历录入应及时，真实，准确，客观，完整。 应当使用医学术语，语句通顺，标点正确，24小时制，使用卫生部统一制定的项目名称，格式与内容，不得擅自变更。 电子病历要为书写人员设定专用的身份识别，并设有相应权限，操作人对本人身份标识的使用负责。 医务人员登录使用完善各项记录单并确认后应显示的是医务人员电子签名。 系统应当设置医务人员审查，修改的权限及时限，试用期及实习人员书写的电力病历应由在岗人员审查修改后并予电子签名确认，电子病历应当进行身份识别，保存历次修改痕迹，标记准确的修改时间和修改人员。 电子病历应当为患者建立个人信息库，授予唯一标识号码并确认与患者的医疗记录相对应。 电子病历应具有严格的复制管理系统，同一患者可以复制并必须校对内容，不同患者不可复制。 电子病历应当满足国家安全等级保护制度与标准，严禁篡改，伪造，隐匿，夺抢，窃取和毁坏电子病历。 护理文书的正确书写 易遗漏：新入院的患者护理记录单的生命体征 问大便要问清清时间点，及时记录 如不在正点的疼痛≥4要及时在体温单上体现 护理计划多天未评，未及时提出或评价 护理记录单要及时记录病情变化，功能锻炼的指导、冷敷治疗。防止患者出院时护理记录过少。