内儿科操作规范.docVIP

内(儿)科操作规范 一、胸膜腔穿刺术 （一）适应禁忌适应：为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗；腔内注射药物。 禁忌：（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤??????? （2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。1． 嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2．?穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7?肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4．用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，，进行抽液。以防刺入过深损伤肺组织。6．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 （三）注意事项 1．操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)l0mg，或可待因30mg以镇静止痛。 2．在穿刺过程中应避免咳嗽。凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。 胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。 穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。 穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。 须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内适应症与禁忌症适应症：判定腹水性质，以便鉴别诊断；疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；大量腹水有压迫症状、适当间歇放腹水以减轻症状；腹腔内给药。 禁忌症：躁动、不能合作、有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。 2、与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症及应对措施，并签署知情同意书。 3、准备器械：腹腔穿刺包、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。 4、穿刺前须排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。操作方法(2)? 患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。 (3)? 穿刺点应以叩浊部为准。一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中外1／3交，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合。侧卧位穿刺点在脐水平线与腋中线或腋前线相交处，此处常用于诊断性穿刺。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。(4)? 常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，用2％利多卡因自皮肤至腹膜作局部浸润麻醉(5)? 操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹腔，?当进针阻力突然消失，表示针尖已进入腹腔，即可抽出腹水。如诊断性穿刺，则可用20ml或50ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液。如目的是大量放液，则需用尾部连接橡皮管的穿刺针进行操作，以防刺入，以输液夹夹持胶管，调节放液速度，腹水放出后应记量、送检。(6)? 穿刺结束后拔出穿刺针，覆盖消毒纱巾，以手指压迫穿刺点数分钟，胶布固定。大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克。 （三）注意事项（1）穿刺前应嘱患者排尿，以免刺破膀胱。 （2）穿刺点应避开炎症感染局部。 （3）术中严格无菌操作。 （4）穿刺大量腹水的患者，应将其腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹肌进入腹腔。拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢（5）进针不宜太深，以免伤及肠管。 （6）腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液。 （7）穿刺时要密切观察患者一般情况、血压、脉搏和呼吸等（8）穿刺后腹水流出不止者，可用火棉胶封闭（9）穿刺放出腹水时，宜将预先包扎在腹部的多头带逐步收紧，以防腹内压力骤减而发生休克。一次放液量不宜过多。 大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。放液（如有腹水回输设备则不在此限）。血性腹水留取标本后应停止放液。肝功