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药学-不合理用药分析与对策 正确选择药物，并合理使用药物，以保证用药安全和有效是今后临床药学的重要任务，为了解掌握医院临床用药现状及存在问题，推动合理用药工作的发展，提高医院合理用药的水平，笔者将医院门诊、住院两处的处方进行分析研究，总结出不合理用药的几大状况，同时进行分类。 　 1 临床不合理用药的分析 　 1．1 滥用或盲目应用抗生素 　抗生素各科均广泛应用，使用率达70%以上，其中联用率高达40%，甚至出现二联、三联以上，最常见滥用为上呼吸道感染，入院给予2~3种抗生素治疗。 　 1．1．1 无指征的治疗用药 这类不合理用药主要表现在普通感冒、水痘、带状疱疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并细菌感染，无应用抗生素的指征下用药。抗生素不能控制病毒感染，对于病毒性肝炎患者反而增加肝脏负担。 　 1．1．2 无指征的预防应用 包括未合并感染的预防用药和手术前后的预防用药，很多症状如：昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情况下，预防用药不仅增加患者的经济负担，而且可能引起耐药菌感染和不良反应。手术前后的预防用药，在临床上比较普遍，正确的预防用药可防止术后感染的发生，还可避免术后长期应用抗菌药物可能发生的一些不良反应和二重感染。不合理的手术预防用药主要表现在手术后长时间使用抗菌药物预防感染，不附合《抗生素应用指南》的“分类选用、短程应用”的原则。 　 1．1．3 选药不合理 对药物知识了解不全面，没有根据患者的具体情况和药物的适应证正确选用药物。如：治疗新生儿脐炎选用头孢噻肟钠，一般新生儿脐炎轻者选用阿莫西林胶囊口服，严重者选用氨苄西林或哌拉西林静滴，滥用第三代头孢菌素，不仅杀伤非致病菌，且使细菌为了适应环境而产生耐药性蔓延。 　 1．1．4 孕妇或哺乳期妇女使用禁忌药物 孕妇、哺乳期妇女普通感冒使用利巴韦林以及维C银翘片，使用这些禁忌药物有可能导致致畸、致残等情况出现。 　 1．1．5 肝肾功能不全使用禁忌药物 如肝功能不全者使用红霉素等大环内酯类、解热镇痛药类（阿司匹林、消炎痛等）、抗忧郁药类（阿米替林）、口服降血糖药类（优降糖、降糖灵等）、镇静催眠药（安定）以及使用肾毒性较大的第一代头孢菌素类，在这个问题上现象比较突出。 　 1．1．6 儿童使用喹诺酮类药物所有喹诺酮类药物均具有软骨毒素，能够损坏属于发育阶段儿童的关节软骨，在此喹诺酮类药物使用上，对于年龄上的划分没有完全明确，大体上以18岁为界，但处于这种药学界上的模糊概念上，笔者认为在18岁左右应尽量避免使用。 　 1．1．7 对于配伍输液选择不合理 静脉滴注青霉素类等β-内酰胺抗生素宜用生理盐水（pH值4．7-7．0），而在pH值4．5的5%或10%的葡萄糖，糖盐水（pH值为3．2~5．5）中易被催化分解。同时，在溶媒的选择上，根据不同类的药物，也有差别，对于β-内酰胺抗菌药一般溶媒在100 ml为宜，因为它属于速效杀菌剂，为时间依赖性，快速、多次使其细菌在有效的时间内被杀死。但大环内酯类如：红霉素、阿奇霉素以及氨基甙类抗生素，属于浓度依赖性，杀菌或抑菌的效果取决于其浓度，这就要求其药物在很短时间内达到体内杀菌或抑菌浓度，所以1次/d的足量给药是其最佳给药方式，临床上在其给药方式的选择上有许多是不令人满意的。经验性的给药方式已经不能适应当前临床药学的发展，对于药物的配伍上，不严格遵守其说明书，操作不规范，从而引起一些疑似药物不良反应的症状，如：发热、寒颤等热原反应，这增加了药学工作者对药物的正确判断。 　 1．1．8 不恰当的联用 速效杀菌药物和速效抑菌药联用，如β-内酰胺抗生素+大环内酯类抗菌药，β-内酰胺抗生素属繁殖期杀菌药，作用机制在于干扰细菌粘肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液泄出而死亡，对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用，而大环内酯类抗生素、氯霉素、林可霉素，为速效抑菌药，抑制细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱β-内酰胺抗生素的杀菌作用，但近来有报道，β-内酰胺抗生素+大环内酯二者在治疗非典型肺炎上有明显的作用，在这种情况下，笔者建议如果确实要联用，首先使用杀菌药，然后使用抑菌药，即在输液的前后顺序上要注意。 　 1．1．9 作用于同一受体的药物联用 主要表现在β-内酰胺抗生素+头孢菌素类，罗红霉素+阿奇霉素；抗高血压药物：心痛定+非洛地平；解热镇痛药：消炎痛+布洛芬。 　 1．1．10 重复使用同类药物主要表现在溶栓、活血化瘀类药物，改善脑细胞代谢类药物或氨基酸制剂，如血栓患者使用维脑路通、血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、冠心宁、银杏达莫等两种以上的药物联用，有可能导致出血，因此，临床可根据情况选择一种最多两种进行治疗。 　 1．1．11 使用药物剂量偏大或偏小