血液净化中心质量检查表.doc

血液净化中心质量检查表 血液净化中心名称： 检查者： 总分： 评估日期： 年 月 日 项目 检查内容 评分标准 存在问题 及建议 实得分 血透中心分区布局是否符合相关规定 （10分） 设置病人□、工作人员□、污物□ 三通道。 必备功能区齐全：医护人员办公室□更衣室□水处理间□ 库房(干库房□、湿库房□） 医生培训有无考核合格证，所有医生必须经过级级培训并考核合格后才能上岗，培训考核包括理论、操作、设备等，培训及考核必须有登记； 设 备是否符合相关规定、是否操作规范及落实维护保养、保障医疗质量管理 （10分） 1）设备规模：HD机 台；HDF机 台；CRRT机 台，乙肝□、丙肝□、乙丙肝□、HIV□、梅毒□病人数）并符合要求。 血透机及水处理系统运行良好，未使用可能的故障设备。达标□；不达标□ 透析治疗室透析机双路电力供应、水处理系统双路水供应。有□；无□ 每台血液透析机建立独立的运行档案记录，每半年一次技术参数的校对，有记录。有□；无□ 水处理设备（透析用水为直供反渗水□，贮水罐供水为密闭装置□/开放水贮水罐□） 产水量及质量能满足透析要求。 ▲每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录。有□；无□ 建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，有维护保养及故障维修记录。有□；无□ 透析用水监测：电导度低于10us/cm， 至少每周１次检测游离氯及余氯（＜0.1mg/L）及软水硬度（AAMI2006＜17.5mg/L）。每天检查记录。有□；无□ ◆每1～3个月对水处理和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度。有□；无□ 4）供氧及负压吸引装置。有□；无□ 5）急救设备（心脏除颤仪□、简易呼吸器□、急救用物品□等）。 1）1分 2)2分 3）5分 其中 ★项2分 余每项1分 4)1分 5）1分 监测指标异常必须分析异常原因、整改落实才得分 设备技术参数校对必须由厂家工程师负责、签名、登记并且留底；本科室工程师每月必须对设备进行保养、分析整改，有记录； 各项设备数据、指标出现异常时，有无整改措施，有持续改进成效 抽工程师（20台机以下可由护长或护理组长代替）现场操作，检测水电导度软水硬度等 感染控制措施是否落实，监测管理是否规范，并保障医疗质量安全管理 （13分） 对于进行血液透析的患者（包括转入的）规范进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查（首透前、“0、3、6”原则及每半年），保持原始记录并登记。有□；无□ 设立乙肝、丙肝等血液传播疾病独立治疗区。有□；无□ 设立乙肝、丙肝、梅毒专用机器及专用操作物品，工作人员相对固定。有□；无□ 每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表，并符合要求。有□；无□ 每年测定一次反渗水化学污染物，并符合要求。有□；无□ 每月一次反渗水及透析液细菌培养，细菌数＜200cfu/ml，有□；无□；每季度一次反渗水及透析液内毒素监测＜2EU/ml；每台机至少每年监测一次，有□；无□。在线血滤机（每次均监测）的置换液内毒素监测＜0.03EU/ml。有□；无□ 细菌检测采样在系统消毒：之前□；之后□ 透析液质量监测：购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配置（有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用）；透析液配置符合要求（有专门的过滤装置，容器每周至少消毒1次并确认无残余消毒液），每月抽样进行细菌内毒素监测达标。 1）2分 每项1分 2）1分 3）1分 4）1分 5）1分 6）4分 7）2分 抽查病历 所有病人必须有免疫四项0、3、6结果及半年一次的乙肝丙肝检查、一年一次的梅毒、艾滋检查，对于乙肝、丙肝阳性或单纯e抗体及（或）核心抗体阳性的患者必须检查DNA及肝功能，否则只能专区专机治疗； 对于空气、物品表面和工作人员手病原微生物及反渗水内毒素监测、细菌培养的结果必须分析总结，归纳成表：本月做多少例、达标多少例、不达标多少例，并分析原因，持续改进； 查透析液三证 消毒隔离措施是否落实，管理是否规范 （8分） 医务人员操作时穿戴个人防护装置。有□；无□ 配置合理的洗手装置或设备。有洗手方法和步骤的标识。有□；无□ 工作人员落实手卫生。（查速干手消毒剂领用情况）。有□；无□ 血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。有□；无□ 透析治疗区分区配备专门透析用品车和相对固定的工作人员。规范□；不规范□； 每日进行有效的空气消毒。有□；无□ 每次透析结束后，对透析机等设备表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的内部水路消毒，对透析单元地面进行清