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问诊内容说明 问诊内容是中医/中西医医师实践技能考试要求掌握的内容，医学教育网搜集整理相关内容供大家参考。 　　问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有关症状（系统回顾）。 　　（一）一般项目 　　包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其和病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。 　　（二）主诉 　　病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括，并注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。 　　（三）现病史 　　病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面： 　　1.起病情况（缓急）和患病的时间（生病多久？）。 　　2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 　　3.发作原因和诱因。 　　4.病情的发展和演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。 　　5.伴随症状。 6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。 　　7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。 　　8.归纳、小结，再度核实。 　　9.用过渡语言转入过去史的问诊。 　　（四）既往史 　　又称“过去史”。包括： 　　1.病人既往的健康状况。 　　2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是和现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。 　　3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。 　　4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。 　　5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。 　　6.记录顺序一般按年、月的先后排列。 　　（五）系统回顾是在询问既往史之后，为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容，最后一遍收集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病和本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。 　　系统回顾问诊提要： 　　1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率和气候变化及体位改变的关系。咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及和呼吸、咳嗽、体位的关系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无和肺结核病人密切的接触史。并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。 　　2.循环系统心悸发生的时间和诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时和体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。 　　3.消化系统有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状和食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，和饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。体力、体重的改变，饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及摄入量等。 　　4.泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色等）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。外生殖器有无溃疡、皮疹、性欲有无障碍。 　　5.造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常（异嗜症）。皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等情况。营养、消化和吸收情况。有无药物、毒物、放射性物质的接触史。 　　6.代谢及内分泌系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍