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娄底市母婴保健技术服务执业许可 申请审批表 申请单位： （章） 法定代表人 ： （签名） 申请日期 年 月 日 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表1 申请技术服务项目：在□内用划“√”方式填报。 4、附表2 ①隶属关系：在□内用划“√”方式填报，只能填一个。 ②所有制形式：在□内用划“√”方式填报，只能填一个。 ③服务对象：在□内用划“√”方式填报，只能填一个。 ④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。 5、附表3 ①在□内用划“√”方式填报。 ②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 6、附表4 ①在每项空格中填写相应项目的人数。 ②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《