精英成长训练营调查问卷(小学版).doc

“闻慧德精英成长”调查问卷 说明：为了能够有针对性地支持您孩子的成长，我们设计本问卷，对您的教育理念和您与孩子的日常互动模式做一些了解，请如实填写该问卷。请在合适的项目上划√，如果您家庭教育或孩子的情况不属于表中的几项，请在最后一项后面单写出来。 家长姓名 性 别 年 龄 学历 工 作 单 位 联 系 电 话 学生姓名 性 别 年 级 家 庭 住 址 邮 编 第一部分：基本资料 请写下您孩子的生日，并注明农历还是阳历。 孩子和谁一起生活？（出生到现在，请简要说明） 是否是独生子女：A. 是 B. 不是，还有 是否转过学：A. 否 B. 是的，原因是 是否有认识的孩子一起来：A.否 B. 有 个，名字 和您孩子的关系是 是否是第一次离开父母独立外出：A. 是 B. 否 是否已经分床独自睡觉：A. 是 B. 否, 还在和 同住 是否曾经患有重大疾病：A. 否 B. 是， 是否已经有明确的职业理想：A. 无 B. 有， 10．请写出您孩子五个以上的优点： 11．在和孩子交谈时，你最爱说的三句话是什么？ 是否学习过传统文化《弟子规》，《三字经》等： A. 是 B. 否 是否参加过其他的素质训练课程：A. 否 B. 是，参加过 第二部分：教养方式 1. 孩子目前最听谁的话？ A. 父亲　 B. 母亲　 　　C. 隔辈人 2. 家长感觉自己了解孩子吗？ A. 非常了解 B. 很了解 C. 比较了解 D. 不大了解 E. 不了解　F. 很不了解 3. 孩子的学习成绩在班里属于： A. 上等 B. 中上等 C. 中等 D. 中下等 E. 差等 4. 您认为孩子的智力情况是：A. 超常 B. 优异 C. 良好 D. 正常 E. 稍差 F. 弱智　 　　 5. 孩子学习成绩稳定程度： A. 稳定　 　 B. 不稳定　 　　 6. 孩子学习的吃力程度： A. 很轻松　 　B. 有些吃力　 　C. 很吃力　 　　 7. 孩子对学习的态度：A. 喜欢　 　 　B. 不得不学　 　 C. 反感 　 D. 非常讨厌 8. 孩子与母亲的关系：A. 和谐，有沟通B. 冷淡，缺乏沟通C. 矛盾，对立D.又烦又离不开9. 孩子和父亲的关系：A. 和谐，有沟通B. 冷淡，缺乏沟通C. 矛盾，对立D.又烦又离不开 10. 孩子和老师的关系：A. 和老师关系都很好　 　　B. 多数好，少数不好 C. 少数好，多数不好　 　　D. 极少有关系好的老师 11. 孩子的朋友：A. 都是同班同学或小学同学　 B. 有其他年级同学　 C. 有校外青年 12. 孩子爱看什么类型的电视节目，只可选两项：　　 A. 功夫片　 B.体育节目　 C. 历史剧 D. 言情片　 　E. 警匪片 　 F. 动画片　 G. 晚会　 　 H. MTV I. 其他　 　 J. 孩子不爱看电视 13. 孩子对时尚的态度：A. 追名牌服装　 B. 追歌星、影星　 C. 追球星 D. 迷恋卡通画　 E. 进歌厅