子宫与输卵管造影、通液检查知情同意书.docVIP

子宫与输卵管造影、通液检查知情同意书 《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》 姓名 性别 年龄 病区 床号 病历号 谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。 根据您目前的病情，初步诊断为： ，需进行： □ 子宫及输卵管造影。 □ 通液检查。 本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字（知情选择同意书）。 谈话医师签名： 年 月 日 时 分 《患者知情选择同意书》 本人系患者（或受患者委托的代理人），因患 疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 患者签名： 年 月 日 时 分 被委托人签名： 年 月 日 时 分 《拒绝检查/治疗同意书》 本人系患者（或受患者委托的代理人），因患 疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险及不良后果，本人拒绝接受该检查，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 患者签名： 年 月 日 时 分 被委托人签名： 年 月 日 时 分 《子宫及输卵管造影、通液检查告知内容》 子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)： □ 术中、术后腹痛。 □ 术中、术后出血。 □ 子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹行修补术。 □ 术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。 □ 造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。 □ 因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。或因出现严重并发症而终止检查。 □ 由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如：通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度和通畅或阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性。根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理。 □ 根据术中所见，可能会需要进一步的处理，如：扩宫术、宫腔注药等。 □ 术后月经紊乱如闭经、经量少、不规则阴道流血等。 □ 术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发。 □ 如选择无痛检查，可能出现和麻醉有关的并发症（详见麻醉同意书）。 □ 必要时使用贵重药品、器械或仪器。 对于以上可能出现的意外情况和并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的医疗工作，从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。 注意事项： ①请在月经干净后3~7天前来检查；并要求有一家属陪同； ②检查前3天请不要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作； ③检查前请排空膀胱； ④如选择无痛检查，术前4小时禁食禁饮； ⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室；⑥术后禁性生活两周，门诊随诊。 谈话医师签名： 年 月 日 时 分 患 者 签 名： 年 月