煤矿安全监测监控作业人员操作资格培训班通知.doc

附件1 煤矿特种作业人员操作资格培训申请、发证审批表 单位类型: □国有重点 □地方国有 □乡镇煤矿 彩色像片 (一吋) 姓 名 性别 文化程度 工 种 （准操项目） 身份证 号 码 工作单位 通讯地址 　 联系电话 个 人 学习、培训及从事煤矿工作简 历 申请人（签名）： 年 月 日 送培单位 审核意见 单位（盖章） 单位负责人（签名）： 年 月 日 培训 时间 年 月 日至 年 月 日 培训 机构 意见 考核成绩 理 论 考 试: 操 作 考 试: （盖章） 负责人（签字）： 年 月 日 综 合 评 定: 审查 机构 意见 （盖章） 经办人（签字）： 年 月 日 发证日期 年 月 日 发证机关 意 见 （盖章） 年 月 日 附件2 安全监测监控工培训班报名回执 单位名称（盖章）： 企业安全生产许可证编号： 序号 姓 名 学历 安全监测监控工（井下或地面） 安全监测监控系统型号 填表人： 联系电话： 说明：本表请在电脑中编辑完成后发邮件至pxzx@jxmkaqjc.gov.cn 年 月 日 姓 名 　 性别 　 身份证号 码 　 彩色像片 （一吋） 操作项目 (工种) 　 企 业 名 称 　 既 往 病 史 　 裸 眼 视 力 左 矫正 视力 左 矫 正 度 数 左 辨色力 　 右 右 右 眼 病 　 听 力 左耳 米 右耳 米 嗅 觉 　 鼻 窦 　 身 高 　 体 重 　 淋 巴 　 脊 柱 　 四 肢 　 关 节 　 皮 肤 　 颈 部 　 血 压 　 心脏及血管 　 腹部器官 　 呼吸系统 　 神经及精神 　 有无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 　 体 检 结 论 　 负责医师： 体检医院： （签字） （盖章） 　 　　 年 月 日　 附件4 煤矿特种作业人员操作资格复审（延期）申请、审批表 培训类别： □ 复审　 □ 延期换证 单位类型: □国有重点 □地方国有 □乡镇煤矿 彩色像片(一吋) 姓 名 性别 文化程度 联系 电话 证 号 初领证 时 间 工 种 （准操项目） 工 作 单 位 通 讯 地 址 个 人学习、培训持证及从事煤矿工作简历 申请人（签名）： 年 月 日 违法违章记 录 单位（盖章） 年 月 日 送培单位 审核意见 单位（盖章） 单位负责人（签名）： 年 月 日 培训 时间 年 月 日至