房颤的药物治疗——从指引到实践.PPT

房颤的药物治疗 心房颤动的定义和分类 定义 指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波； 是最严重的心房电活动紊乱。 心房颤动的流行病学 房颤有巨大的患者人群 美国250万，欧洲450万 我国800万 20年后病人数会加倍,80岁以上发病率10% 危害 心悸、胸闷、头晕、晕厥等临床症状； 心动过速性心肌病——心力衰竭； 死亡风险增加1.5－1.9倍； 卒中的风险增加5倍。 心房颤动的定义和分类 心房颤动的定义和分类 分类 新近发生的（recent onset ） 新近发生的持续时间24h 的房颤。 新近发现的（recent discovered ） 不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微者 房颤持续时间不明者尤为适用。 心房颤动的治疗目的 恢复窦律、维持窦律 心房颤动的治疗策略 转复房颤、预防复发 药物 电转律 导管消融 外科手术 房颤的药物治疗选择 阵发性房颤 发作时——既可控制心室率(BB/CCB), 也可选择复律； 间歇期——应选复律药物预防复发. 房颤的药物治疗选择 持续性房颤 两种治疗策略选择 复律、长期应用抗心律失常药物预防复发（1）。 减慢心室率和抗凝，预防血栓栓塞并发症（2）。 二者中谁更好，尚无定论 选择对策（1），应选用作用于心房的复律药物，选药原则同阵发性房颤， 如选择对策（2），应选减慢心室率和抗凝药物。 房颤的药物治疗选择 永久性房颤 不可能复律的房颤； 治疗选用减慢心室率的药物，和抗凝。 心房颤动的药物转复 I类建议 氟卡胺, 多非利特, 心律平, 伊布利特（证据水平 A级） IIa类建议 胺碘酮——合理选择(reasonable option) (证据水平 A级) 院外心律平, 氟卡胺顿服—— pill in the pocket（证据水平 C级） 曾住院有效转律的持续性房颤 先用BB/CCB控制心室率 院外应用胺碘酮（证据水平 C级） 心房颤动的药物转复 IIb类建议 奎尼丁或普鲁卡因胺——可以考虑, 有效性尚不确定 (证据水平 c级) III类建议 地高辛和索他洛尔——可能有害，不建议用于转律（证据水平 A级） 奎尼丁,普鲁卡因胺, 丙吡胺, 多非利特——不能用于院外转律（证据水平 B级） 房颤转复的药物 IC类：心律平，氟卡胺 持续时间较短的房颤——iv/po 普罗帕酮和氟卡胺在2.5 h复律的效益优于胺碘酮； 普罗帕酮和氟卡胺的复律效益无差异 对于症状不明显者——口服转律 顿服普罗帕酮450mg(体重70kg)/600 mg(体重70kg)，或氟卡胺300mg，可使70%～80% 的房颤患者在平均 4 h内转复为窦性心律。 房颤转复的药物 III类：胺碘酮 复律速度较慢：剂量≥1g 静脉给药约需要24h才能复律，而控制心室率的效果在静脉给予300～400mg时已达到 多脏器功能影响，甲状腺、肺、神经系统、心率失常 非首选转律药物 （IIa 类建议） 可提高电转律成功率,维持窦律,控制心室率(IIa 类建议) 合并心力衰竭者——首选 房颤转复的药物 III类：sotalolol 具有很强的?受体阻滞作用 致心律失常作用 与药物剂量有关，尤其当启用和加量时需要注意 不建议用于转复房颤（III类建议） 可用于电转复前用药，或维持窦律用药： 适宜人群：年轻、冠心病、无明显心衰患者的窦律维持 房颤转复的药物 新的选择性III类：伊布利特 离子基础： 抑制复极时K+(Ikr)外流 促进平台期缓慢Na+内流，Ca2+内流 作用部位 对心房肌的作用明显强于心室肌 对房室结的作用强于窦房结 延长旁路有效不应期 房颤转复的药物 新的选择性III类：伊布利特 应用特点 持续时间30d的房颤——转复律相对高； 左房内径正常的房颤——转复率高； 复律速度快——给药开始后的1h之内; 转复率——优于安慰剂及其他AADs. 房扑的转复率——远远高于房颤； QTc的延长程度不影响转复效果； 房颤转复的药物 新的选择性III类：伊布利特 不良反应 多形性室速，发生率1-8%； 室早、低血压、束支阻滞、心动过缓、房室阻滞、房性早搏、交界性逸搏，心脏停搏，室上速，心衰 慎用于——心动过缓, 低钾, 低镁, 心室肥厚, 心衰, 女性 用法 体重60kg, 首剂1mg/10’ iv, 10min后可重复； 体重60kg, 首剂0.01mg/kg iv 房颤转复的药物 新的选择性III类：伊布利特 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南推荐适应证 房颤和房扑复律的首选药物 (I,A) 药物强化直流电转复治疗的首选药物 (IIa,C) 无血流动力学异常的房颤合并预激综合征转复的首选(I,C) 外科术后出现的房颤的转复 (IIa, C) 房颤转复的药物 新的选择性III类：决奈达隆 （Dronedaron