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劳动能力鉴定（结论）表 伤情介绍： 鉴定依据：《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 专家组意见： 。 1、 劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2、 生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a)进食； □ d)穿衣、洗漱； □ b)翻身； □ e)自主行动。 □ c)大、小便 ； □ 3、 配置辅助器具确认 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见： 。 专家1： 专家4： 专家2： 专家5： 专家3： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； 配置辅助器具确认 。 审核人签名(印章）： 年 月 日 （注：本页劳动能力鉴定委员会留存） 编号：[ ] 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 年 月 日 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1.《工伤认定决定书》原件（核实后退回）和复印件（留存）； 2.有效的诊断证明、出院记录、各种检查（如X片、CT摄片等）、检验报告等完整有效的病历材料原件（核实和鉴定完后退回）和复印件（留存）； 3.职工的居民身份证或者其它有效身份证明原件（核实后退回）和复印件（留存）； 4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或复查）鉴定结论的原件和复印件； 5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。 3.如有疑问，请咨询有关工作人员。 联系方式： 联系单位：宜春市人力资源和社会保障局医保（工伤）科（市劳动能力鉴定委员会办公室） 单位地址：宜春市行政中心宜阳大厦中座913室 联系电话：0795-322036618720454837 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号： 证件类型 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）： （手机） （固话） 联系地址: 邮编□□□□□□ 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址: 邮编□□□□□□ 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 ；□5、护理依赖。 申请主体（请在□内打√单项选择） □1、用人单位； □2、工伤职工或其近亲属； □3、社会保险经办机构。 申请人签名或盖章 ： 年 月 日 申请单位盖章 ： 年 月 日